賁門癌根治性全胃切除術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征的研究

張水龍 侯 霞 畢小剛 張燕忠

賁門癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，常采用全胃切除術(shù)治療，而Roux-en-Y吻合是常用的消化道重建方式之一。然而，1985年Mathiasl發(fā)現(xiàn)經(jīng)此吻合方式的部分患者術(shù)后出現(xiàn)上腹不適、腹痛、惡心、嘔吐食物等癥狀，進(jìn)食后加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)胃腸功能紊亂、體重下降、胃石形成等，稱之為Roux-en-Y滯留綜合征 (Roux-en-Y Stasis Syndrome)[1]。國(guó)外資料報(bào)道大部分在10%至50%之間。本文回顧性分析57例賁門癌行根治性全胃切除Roux-en-Y吻合患者Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生特點(diǎn)及其防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12月-2011年12月，56例賁門癌患者于我院行根治性全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)。男性38例，年齡43～73歲(平均年齡60歲)，女性18例，年齡37～68歲(平均年齡57歲)。經(jīng)腹手術(shù)23例，胸腹聯(lián)合切口33例。術(shù)后病理結(jié)果：低分化腺癌41例，高分化腺癌5例，中分化腺癌9例，印戒細(xì)胞癌1例。TNM分期：Ⅱ期4例，Ⅲa期20例，Ⅲb期25例，Ⅳ期7例。

1.2 方法

手術(shù)方法：患者均行全胃切除，D2或D3淋巴結(jié)清掃，于Treitz韌帶遠(yuǎn)端15 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與食管端側(cè)吻合，殘端閉鎖。距此吻合口下約40 cm處，行近遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，同時(shí)行Roux腸袢與近端空腸同步5 cm。

隨訪及治療方法：于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者術(shù)后何時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀以及嘔吐物，進(jìn)食后癥狀是否加重。如有上述癥狀，行胃鏡檢查排除是否存在返流性食管炎、吻合口 狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等。若證實(shí)為Roux-en-Y滯留綜合征，則行保守治療，主要為調(diào)整飲食，以流質(zhì)為主，應(yīng)用消化道促動(dòng)力藥物、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素。

2 結(jié)果

57例患者中51例獲得隨訪，隨訪率為91.1%。獲隨訪病例Visick分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)0例(Ⅰ級(jí)：優(yōu)，無胃腸道癥狀；Ⅱ級(jí)：良，輕度胃腸道癥狀；Ⅲ級(jí)：尚可，明顯胃腸道癥狀；Ⅳ級(jí)：差，失敗)。其中8例出現(xiàn)明顯胃腸道癥狀：2例出現(xiàn)單純惡心、嘔吐；3例出現(xiàn)腹痛、腹脹、進(jìn)食后癥狀加重；3例出現(xiàn)腹痛、 腹脹同時(shí)伴惡心、嘔吐。8例均行胃鏡檢查，1例證實(shí)為吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)；其余7例均正常，無返流性食管炎、吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等，經(jīng)證實(shí)為Roux-en-Y滯留綜合征。出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)間分別為：術(shù)后2個(gè)月1例，術(shù)后3個(gè)月2例，術(shù)后4個(gè)月2例，術(shù)后5個(gè)月1例，術(shù)后6個(gè)月2例(1例為腫瘤復(fù)發(fā))。7例Roux-en-Y滯留綜合征患者均行保守治療，調(diào)整飲食，早期禁食，逐漸以流質(zhì)飲食為主，應(yīng)用止吐藥、消化道動(dòng)力藥物。治療1～2周后，患者癥狀均緩解。本組患者術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)病率為13.7%(7/51)。

3 討論

近年來全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃已成為賁門癌的主要手術(shù)方法[2]。但根治性全胃切除術(shù)后如何選擇合理的空腸代胃手術(shù)方式一直是外科研究的熱點(diǎn)之一[3]。Roux-Y空腸袢可預(yù)防因胰液、膽汁反流所致食管炎,因而全胃切除、食管空腸Roux-Y吻合術(shù)成為治療賁門癌的重要術(shù)式之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病的治療效果不僅反映在生存時(shí)間等指標(biāo)方面，生活質(zhì)量也十分重要，多數(shù)醫(yī)生把改善患者的生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)之一[4]。而隨著Roux-en-Y手術(shù)普遍的應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，Roux-en-Y滯留綜合征因其高發(fā)病率已引起人們的廣泛關(guān)注。

目前Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未徹底清楚。目前考慮主要于以下幾方面有關(guān)：①Roux腸袢的長(zhǎng)度：有研究表明如果Roux腸袢長(zhǎng)度過長(zhǎng)，則易出現(xiàn)扭曲、粘連、滯留時(shí)間過長(zhǎng)，腸袢排空受到影響，而過短又易出現(xiàn)返流等不利影響，一般選擇40 cm左右。②Roux腸袢的容積：而腸袢長(zhǎng)期直接接觸食物，使其容積發(fā)生變化可能亦與Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生有關(guān)。③腸道移行復(fù)合電位(migrating myoelectric complex，MMC)異常傳導(dǎo)：該電位起搏點(diǎn)位于十二指腸降部膽管出口附近,傳播之空腸、回腸，由近而遠(yuǎn),以優(yōu)勢(shì)節(jié)律控制小腸收縮和蠕動(dòng)方向,其生理意義是防止小腸淤積和細(xì)菌過度生長(zhǎng)。而全胃切除、食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)后,Roux空腸袢MMC活動(dòng)次數(shù)明顯減少，出現(xiàn)非傳導(dǎo)性、逆向傳導(dǎo)性和雙向傳導(dǎo)性的MMC，使Roux空腸袢在消化期出現(xiàn)無消化期運(yùn)動(dòng)或低振幅收縮活動(dòng),致空腸袢內(nèi)容物不易排空[5]。④食物形態(tài)因素：vander Mijle等[6]通過測(cè)定壓力變化曲線等研究發(fā)現(xiàn)，上升腸袢的壓力變化與進(jìn)食食物的形態(tài)有關(guān)，認(rèn)為固體食物排空延遲可能是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因之一。⑤腸袢內(nèi)環(huán)境紊亂的惡性循環(huán)：有研究表明Roux腸袢因其位置改變，空腸連續(xù)性中斷，而出現(xiàn)腸袢動(dòng)力紊亂，同時(shí)無胃液、胰液及膽汁等通過，腸袢內(nèi)分泌型IgA(SlgA)分泌減少，致腸袢內(nèi)免疫功能和滅菌能力降低，使Roux腸袢細(xì)菌易于繁殖和過度生長(zhǎng)，而腸袢細(xì)菌過度生長(zhǎng)加重了動(dòng)力紊亂。

如何預(yù)防Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生應(yīng)注意首次Roux-en-Y消化道重建時(shí)選擇上升腸袢的合理長(zhǎng)度，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用消化道促動(dòng)力劑及低劑量的紅霉素，術(shù)后早期型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前，部分學(xué)者提出了一種改進(jìn)的Roux-en-Y術(shù)式，即非離斷式Roux-en-Y術(shù)，旨在避免切斷空腸，維持電活動(dòng)的連續(xù)性和消除異位電位的產(chǎn)生。Mon等[7]在臨床中觀察到,采用不切斷Roux-en-Y吻合術(shù)可以改善Roux-en-Y滯留綜合征。薛東波等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究全胃切除后不切斷Roux-Y空腸袢的肌電活動(dòng)變化,表明采用不切斷Roux-Y吻合術(shù),能通過增加MMC發(fā)生的頻率,延長(zhǎng)MMCⅢ相時(shí)程,增強(qiáng)消化間期 Roux空腸袢內(nèi)食糜的排空,減輕Roux-en-Y滯留綜合征。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征的患者，目前仍以保守治療為主，禁食、減壓，應(yīng)用消化道促動(dòng)力劑及營(yíng)養(yǎng)支持等。另有學(xué)者認(rèn)為可以于上升腸袢放置電極以消除異位起步電位的產(chǎn)生。

本研究Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)病率為13.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道16.2%～50%[8]。究其原因可能與以下幾方面有關(guān)： ①研究對(duì)象均為全胃切除。而非全胃切除的患者因胃迷走神經(jīng)切斷，沒有切除或沒有完全切除胃的起步點(diǎn)等，增加導(dǎo)致食物儲(chǔ)留的因素，Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)病率上升。②研究對(duì)象術(shù)后均使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，術(shù)后第1～2天開始使用的11例，均未出現(xiàn)未發(fā)生Roux-en-Y滯留綜合征；術(shù)后第3天開始使用的28例，僅有3例出現(xiàn)出現(xiàn)；術(shù)后第4～5天開始使用的12例，術(shù)后有4例發(fā)生Roux-en-Y滯留綜合征。提示術(shù)后早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于減少全胃切除術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生。這與丁森等[9]的研究結(jié)果一致。③本次研究對(duì)象中有16例術(shù)后即應(yīng)用過低劑量的紅霉素靜脈點(diǎn)滴，而此16例患者術(shù)后均未發(fā)生Roux-en-Y滯留綜合征。因此，對(duì)于Roux-en-Y術(shù)后的患者，給予低劑量的紅霉素靜脈點(diǎn)滴，可能預(yù)防Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生。

雖然，目前對(duì)于Roux-en-Y滯留綜合征的病因及防治措施均有待進(jìn)一步深入研究，但本資料提示術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后低劑量的紅霉素的應(yīng)用可能降低Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生。

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