宮頸癌新輔助動脈化療的療效評價

袁曉雁 王曉東 韓玉新 李小娟

宮頸癌是女性死亡率較高的惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中其發病率僅次于乳腺癌，在發展中國家則居首位[1]。治療以放療及手術治療為主。但中晚期患者原發病灶較大或已侵犯周圍臟器和組織，行手術切除有困難或不能完全切凈,且放療可引起病灶旁正常臟器組織永久性損傷、繼發性腫瘤、盆腔纖維化。若有殘留病灶也常常包在纖維及血管包膜內，化療藥物很難進入病灶。近年來研究發現宮頸癌新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)對提高手術切除率,臨床療效及生存率有著重要意義[2]。我院對收治的48例Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者采用新輔助動脈化療(neoadjuvant intraarterical chemotherapy,NAIC)聯合手術治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月-2012年7月我院收治的48例Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者，年齡32～57歲，中位年齡46歲，所有腫瘤病灶均經宮頸活檢病理檢查證實為宮頸癌。臨床表現:32例表現為接觸性出血，16例表現不規則陰道出血、排液。臨床分期采用國際婦產科聯盟分期標準(FIGO,2009年)，其中Ⅰb28例，Ⅱa 23例，Ⅱb期17例。組織學分類：鱗癌41例，腺癌7例。48例局部病灶均為4 cm以上，其中結節型38例，潰瘍型10例(5例已形成潰瘍空洞)。納入標準：Karnafsky功能狀態(karnafsky performance status scroe，KPS)評分>80%，無化療禁忌證，臨床資料完整。

1.2 治療方法

入院后B超測量宮頸及腫塊大小，抗感染后，排除介入化療禁忌證，采用Philips CT Brilliance 64螺旋CT機、行CT血管造影，主要顯示宮頸癌供血血管(包括雙側髂內動脈、子宮、宮頸動脈起源，開口方向、形態走行)，判斷血管是否存在變異，管腔是否狹窄情況。所有患者在CT檢查1～2天內行動脈導管內化療栓塞(TACE)介入治療。采用Seldinger技術對股動脈插管，選擇性地將5F的Cobra導管分別置入左右側子宮動脈上下行分支前約0.5 cm處，并避開子宮動脈膀胱支和輸尿管支，進行DSA，顯示子宮動脈和它的分支，然后進行動脈BVP方案(順鉑30 mg/m2,博萊霉素30 mg/m2,長春新堿2 mg/m2)灌注化療。灌注完畢后使用1 mm×1 mm明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，制動24 h，常規補液及抗感染治療。化療結束后2周評定療效，行廣泛全子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術。術后有宮旁浸潤、盆腔淋巴結轉移、陰道切緣陽性、深肌層浸潤及分化程度低者均給予手術后輔助放療或化療。

1.3 療效判斷

新輔助化療前、后2周分別行婦科檢查、婦科B超檢查，觀察腫塊的變化情況，測量出腫瘤的最大直徑及其垂直線。化療后徑線以術后切除標本測量的徑線為準來進行療效判斷。根據WHO實體癌評價標準將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)。其中CR和PR為有效，SD和PD為無效。

2 結果

2.1 化療療效

動脈介入化療2周后，宮頸局部腫塊體積明顯縮小，其中完全緩解(CR)4例。部分緩解(PR)36例，穩定(SD)8例，進展(PD)0例，Ⅱa及Ⅱb期患者穹隆、陰道明顯變軟，腫塊與正常組織之間界限明顯，48例患者經治療后陰道出血停止，有效率為83.33%。

2.2 術中及術后情況

48例患者均可手術。術中切除范圍均達到預期要求，術中見宮旁組織局部解剖清晰，術中出血明顯減少，平均400 ml，48例患者清掃的盆腔淋巴結數平均17個，病理觀察見腫瘤細胞出現不同程度的變性壞死，，其中4例腫瘤細胞完全壞死，達到組織學痊愈標準，在殘留癌細胞的病例中，也出現了癌細胞明顯腫脹、疏松等形態學變化。淋巴結轉移4例，宮旁浸潤3例，深肌層浸潤4例，無脈管癌栓、陰道殘端腫瘤浸潤及卵巢轉移病例。術后有高危因素者10例，行術后輔助放療或化療。

2.3 介入治療副反應

主要為化療藥物引起的消化道反應，表現為惡心、嘔吐，介入治療當晚為甚，次日明顯減輕。骨髓抑制并不明顯。所有患者不良反應均能耐受并堅持治療。

2.4 隨訪情況

48例患者手術后3個月復查，隨訪截至2012年12月，隨訪時間為5～86個月，中位隨訪時間為40個月，所有患者隨訪至本文數據統計時間均存活，無腫瘤復發。

3 討論

Ⅰb2期以上巨塊型(病灶大于4 cm)宮頸癌的治療方法的研究是當前婦產科領域的重大課題之一。巨塊型宮頸癌腫瘤原發體積大，伴宮旁組織浸潤，周圍脈管癌栓，淋巴結轉移等高危因素，行手術或單純放療或手術后加放療的近期效果都不理想[3]。且巨塊型宮頸癌手術切除難度增大、手術時間長、術中出血多，同時由于腫瘤組織巨大，容易累及周圍血管間隙及區域淋巴結，所以局部復發率較高。Lvanov等[4]報道腫瘤直徑≥4 cmⅠb～Ⅱa期宮頸癌的盆腔淋巴結轉移率35%～80%；Toita等[5]報道腫瘤直徑≥4 cmⅠb、Ⅱa期宮頸癌手術或放療后5年生存率分別為66%、31%。FIGO推薦的處理方法有3種：①化療放療同步聯合治療;②根治性子宮切除術加盆腔淋巴結切除術;③先期化療之后再行根治性子宮切除術加盆腔淋巴結切除術[6]。

宮頸癌術前輔助化療即新輔助化療(NACT)，是指對外生型宮頸癌，宮頸局部腫塊直徑≥4 cm及宮旁有浸潤的患者、直接手術有較大難度或不能徹底切除病灶的患者在術前或放療前進行2～3個療程的化療，然后再實施根治性手術或根治性放療。由于新輔助化療是在手術前充分保留腫瘤血供的情況下進行化療，化療藥物容易進入癌體，因此抑制腫瘤效果好。腫瘤組織對NACT的敏感性可作為判斷患者預后的重要因素，用于指導后續治療方案的選擇[7]。術前新輔助化療的合理應用，改變了以往認為Ⅱb期子宮頸癌只能進行放射治療而不能手術治療的傳統方式。FIGO 2010年6月在官方網站上公布的最新宮頸癌預防和控制全球指引中指出：Ⅱb期宮頸癌患者可以采取新輔助化療后聯合手術，這充分肯定了新輔助化療的療效和價值。動脈內化療栓塞是宮頸癌治療中新輔助化療的方式之一，宮頸癌系局部進展型腫瘤，主要有子宮動脈分支供血，而且原發灶與局部浸潤灶均較長時間局限于盆腔，是實施宮頸癌子宮動脈化療的解剖學基礎。盆腔血管有廣泛的側支循環，當腫瘤主供血管被阻斷后廣泛的側支循環很快建立，形成新的腫瘤供血血管，腫瘤細胞繼續生長，Yamakawa等[8]建議為取得最佳療效，應于手術前行動脈灌注化療栓塞。動脈內灌注化療可提高局部化療藥物濃度，延長藥物與腫瘤作用時間，特別對順鉑等濃度依賴型藥物，以順鉑為基礎的聯合化療有很高的敏感性，縮小腫瘤，有效殺滅腫瘤周圍微小轉移灶，降低癌細胞活性，減少術中癌細胞的播散，減少盆腔淋巴結轉移，消除宮旁浸潤和淋巴、血管間隙侵犯等不良病理學風險，降低腫瘤臨床分期，緩解臨床癥狀，提高手術切除率，減少復發的潛在危險，使不能手術的患者得到手術切除機會，從而改善預后。本研究48例患者經術前新輔助動脈化療后，宮頸腫瘤明顯縮小，有效率(CR+PR)為83.33%，手術效果滿意，無手術并發癥發生。

總之，動脈內化療栓塞作為治療宮頸癌的新輔助化療(NACT)的方式之一，術前進行動脈內化療栓塞治療巨塊型宮頸癌，是介入治療、化學藥物治療和手術治療的有益結合，安全、有效，是目前宮頸癌綜合治療中的合理策略之一，在臨床上有廣泛的應用價值。但如何界定介入治療的適應證，如何預測和監測療效以指導治療方案等方面尚未成熟及規范，需要我們進一步探索和研究。

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