眼部鈍挫傷致眶部骨折法醫(yī)學(xué)鑒定探討

石法勤，李慶欣

眼部鈍挫傷致眶部骨折法醫(yī)學(xué)鑒定探討

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石法勤1，李慶欣2

目的探討眼部鈍挫傷致眶部骨折及其損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法對(duì)87例眼部鈍挫傷致眶部骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定案例性別、年齡、損傷類型、視力變化及鑒定結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果87例中眼瞼鈍挫傷伴一側(cè)骨折的78例(89.6%)，眶部骨折左、右側(cè)發(fā)生率比例為8∶5，眶部多發(fā)性骨折16例(17.2%)，眶部骨折同時(shí)伴眶周積氣的47例(54.0%)，伴上頜竇或篩竇積液25例(28.7%)。依照現(xiàn)行《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定重傷8例，輕傷36例，輕微傷41例，損傷程度不明2例。結(jié)論眼部鈍挫傷致眶部及相應(yīng)處骨折的損傷程度評(píng)定，要進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，并考慮骨折的嚴(yán)重程度，結(jié)合視力變化及傷前眼病史等諸多因素的影響。

眶壁骨折；眼挫傷；法醫(yī)學(xué)鑒定

2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)涉及眼部骨折損傷程度做了相應(yīng)調(diào)整[1]。由于眼部位置暴露，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且脆弱，受傷機(jī)會(huì)較多，而且挫傷后合并眶部骨折較為常見。一旦受傷往往使傷者的日常生活和社會(huì)活動(dòng)嚴(yán)重受限，而損傷評(píng)定結(jié)果涉及骨折部位與損傷程度的判定，容易引起爭議。作者就眼部鈍器傷致眶部骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我單位2012年至2013年度受理的87例眼部挫傷致眶部骨折案例。本組樣本中男性居多，共60例，女性17例。年齡與性別分布：13～20歲，男16例，女2例；21～30歲，男15例，女5例；31～40歲，男18例，女4例；41～50歲，男13例，女4例；51歲以上，男8例，女2例。

1.2眼部損傷情況本組案例中伴有骨折一側(cè)的眼瞼鈍挫傷78例(89.6%)，損傷僅見眼瞼水腫或肉眼觀損傷不明顯的9例(10.4%)，骨折左、右側(cè)發(fā)生率比例為8∶5，其中單純眶內(nèi)壁骨折61例(70.1%)，單純眶下壁骨折15例(17.2%)，骨折同時(shí)累及眶內(nèi)壁及眶下壁11例(12.6%)，骨折同時(shí)累及眶內(nèi)壁、眶下壁及外側(cè)壁4例(4.6%)，骨折同時(shí)累及眶上壁、顱底1例。伴有顴骨骨折8例、鼻骨骨折6例、上頜骨額突骨折3例、視神經(jīng)管部位骨折1例，伴有并發(fā)眼球摘除3例。眶部骨折同時(shí)伴眶周積氣47例(54%)，伴上頜竇或篩竇積液25例(28.7%)。眼部鈍挫傷伴有眶部骨折的主要臨床表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼不同程度腫脹或擦挫傷、裂傷及頜面部的損傷，多伴發(fā)有短時(shí)間的主觀視力障礙，僅有眼球水腫、球結(jié)膜出血或肉眼觀損傷不明顯者少見。

1.3鑒定意見按照2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，87例眼部挫傷致眶部骨折案例中評(píng)定為重傷8例(9.2%)，輕傷36例(41.4%)，輕微傷41例(47.1%)，鑒定意見不明確2例(2.3%)。

2 討論

2.1眶壁骨折好發(fā)部位及臨床表現(xiàn)眼球鈍挫傷致眶骨骨折大多是在斗毆中形成,以青壯年男性占絕大多數(shù)，與莫獻(xiàn)辰等[2]報(bào)道接近。眼球受到鈍性暴力作用，如拳擊等，外力不直接作用于眶壁，而是作用于眶部軟組織，使眶內(nèi)軟組織受到擠壓導(dǎo)致眶壓增高，眶壁向外骨折。骨折多發(fā)生在在眼眶壁較薄弱的下壁、內(nèi)側(cè)壁及視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁。粉碎性眼眶骨折則表現(xiàn)為眼眶骨壁呈多處斷裂，斷裂的骨塊分離，并向四周不同方向移位[3]。本組中多見于單純眶內(nèi)壁骨折，與王印冬等報(bào)道接近[4]。其次為單純眶下壁骨折、眶下壁骨折同時(shí)伴有眶內(nèi)壁骨折和眶內(nèi)、外及下壁多發(fā)骨折，眼部鈍挫傷導(dǎo)致眶內(nèi)壁骨折伴顱底骨折較少見。眶部及相應(yīng)處骨折直接和間接外力均可形成，直接暴力造成的骨折常位于外力作用的部位，多為眶內(nèi)壁外的下、外壁及視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁骨折；間接暴力所致的骨折為外力傳導(dǎo)所致，如眶內(nèi)壁、篩竇壁骨多發(fā)折。說明單純眼部鈍挫傷損傷力量相對(duì)有限，對(duì)眼眶部的損傷以單純性眶內(nèi)壁骨折為多見，當(dāng)損傷力量較大時(shí)可出現(xiàn)眶壁的粉碎性骨折，此時(shí)容易同時(shí)伴眶周積氣和上頜竇或篩竇積液等損傷。

2.2鑒定中幾個(gè)的問題對(duì)眼部鈍挫傷進(jìn)行傷情鑒定時(shí)，單純眶內(nèi)壁連續(xù)性中斷，應(yīng)考慮以下3種情況：①眼眶內(nèi)壁急性爆裂骨折，因眼、鼻的位置關(guān)系，可并發(fā)鼻骨、上頜骨額突骨折。CT影像診斷對(duì)眶壁骨折具有確診價(jià)值[5]，判定眼眶急性骨折的最有效、最準(zhǔn)確的CT征像是受損眼眶同側(cè)眼瞼出現(xiàn)挫傷征像，眶內(nèi)則表現(xiàn)為眶內(nèi)積氣、積血及眼球損傷，包括晶狀體脫位、眼球破裂、玻璃體內(nèi)出血等征像，眼部MRI檢查發(fā)現(xiàn)的信號(hào)異常有助于分析出血、組織水腫的存在；②內(nèi)壁的陳舊性骨折，骨折處篩竇內(nèi)無積氣或積血等改變；③先天性變異而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。眶下壁骨折可見眶內(nèi)容物疝入上頜竇腔內(nèi)，如“淚滴”稱“淚滴征”，有助于眶壁無明顯斷裂或移位的爆裂骨折的診斷[3]。視神管骨折，CT主要表現(xiàn)為視神管連續(xù)性中斷，斷折骨可見移位。眼部挫傷后引起的顱底骨折，常合并眶內(nèi)壁和多發(fā)篩竇壁骨折，僅行眼部橫斷面、冠狀位CT掃描不易確診，加作顱底三維重建有助于發(fā)現(xiàn)骨折的存在。眶外壁骨折，常見眶面部的嚴(yán)重外傷，橫斷面CT檢查能很好地顯示，局部軟組織可見腫脹、密度不均。不管眶部及相應(yīng)處何種類型的骨折，單純的X線檢查，因眶部的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)重疊、斷端較薄、移位不明顯時(shí)，極易漏診。

現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)眼部骨折構(gòu)成輕傷條款已作了明確的界定，眶內(nèi)壁骨折依照5.2.5d評(píng)定為輕微傷。單純性眶壁骨骨折，尤其是骨折移位較小的，對(duì)視覺功能影響較小，或隨著出血吸收和水腫消退，眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙有的可緩解，預(yù)后較好，亦不留功能障礙，評(píng)定為輕微傷[1,6]。但嚴(yán)重的眶壁骨折可造成眶腔增大，眶內(nèi)容物減少，引起眼球內(nèi)陷，而出現(xiàn)瞼裂變小，上瞼內(nèi)2/3凹陷，上瞼溝形成而加重?fù)p傷程度。本組樣本評(píng)定為重傷的8例，引起眼球摘除的評(píng)定無爭議；而對(duì)于骨折后合并有眼外肌、眼神經(jīng)、面神經(jīng)或眼神經(jīng)損傷的案例，可引起復(fù)視、斜視、視力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、上瞼下垂等功能障礙。所以，對(duì)于眶部及相應(yīng)處骨折要求鑒定的案例，要注意急性眶壁骨折影像資料收集，分析愈后眼球內(nèi)陷與否及程度，為愈后視功能情況提供損傷基礎(chǔ)。本組中有2例因傷者傷前存在高度近視，傷后因視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行激光手術(shù)治療，其視網(wǎng)膜脫離與本次損傷予以傷病關(guān)系評(píng)價(jià)。

眶部及相應(yīng)處骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定，進(jìn)行詳細(xì)的CT、MRI檢查是十分必要的，判明骨折的部位、類型及嚴(yán)重程度，進(jìn)而分析可能造成視力損傷的病理基礎(chǔ)。對(duì)于無骨折的眼部鈍挫傷，亦必要進(jìn)行眼底鏡檢查，發(fā)現(xiàn)傷前有無病變、視力狀況，明確眼部器官及相關(guān)軟組織損傷情況，結(jié)合傷者年齡、身體狀況、傷后就診時(shí)間及治療措施是否得當(dāng)，針對(duì)不同的具體案例進(jìn)行全面、科學(xué)分析，客觀評(píng)定損傷程度。

[1]劉安成.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2013：41.

[2]莫獻(xiàn)辰,王清芝,鐘良,等.536例眶骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2008,26(2):145-146.

[3]依偉力，劉大荒.法醫(yī)活體損傷鑒定CT診斷學(xué)[M].沈陽：遼寧大學(xué)出版社，2004：143，151.

[4]王印冬,劉煥君.118例眶壁骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(S1):109-110.

[5]羅永匯.眼眶眶壁骨折50例CT影像學(xué)診斷[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(4):391-392.

[6]朱廣友.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：法律出版社，2013：28-31.

2014-10-02

1.商丘市公安局睢陽分局，河南商丘 476000 2.蘭考縣公安局，河南蘭考 475300

石法勤(1974-)，男，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定工作。

R919.4

B

1672-688X(2014)04-0306-03