改良VSD在下肢嚴重創傷組織缺損的臨床應用

白力承，賈 福，孫瑞芬

改良VSD在下肢嚴重創傷組織缺損的臨床應用

白力承1，賈 福1，孫瑞芬2

目的采用改良負壓封閉引流(VSD)在臨床中治療下肢嚴重創傷性皮膚軟組織創面并探討其療效。方法我院在2011年5月至2014年6月共收治58例下肢嚴重皮膚軟組織缺損創面，采用改良VSD技術治療，輔助生理鹽水沖洗7～14 d(平均10 d)后行皮膚移植或皮瓣修復，47例創面植皮覆蓋，11例合并肌腱或骨外露患者行皮瓣移植術。結果本組患者在皮膚移植或皮瓣修復前使用1～4次(平均1.8次)改良VSD治療創面，36例創面1次手術植皮或皮瓣修復，5例創面2次手術植皮或皮瓣修復，15例因創面大3次手術植皮或皮瓣修復(56例行植皮或皮瓣修復術無1例創面感染發生)，僅2例創面皮瓣修復后血供差引起組織壞死需再次手術植皮。結論改良VSD技術能更有效治療下肢嚴重創傷創面，明顯減輕患者疼痛，減少并發癥的發生，有效縮短患者治療時間，減少手術及住院費用，值得在臨床廣泛推廣。

改良負壓封閉引流；下肢創傷；軟組織缺損；皮膚移植

下肢嚴重創傷時常常伴有骨折、皮膚軟組織缺損，甚至導致感染、肢體壞死。負壓封閉引流(vacuum seal drainage,VSD)是近幾年發展起來的傷口治療方法，能夠清除創面死腔的分泌物或壞死組織，保護創面、減少感染發生，從而促進創面愈合。但對于創面較大、經濟條件差的患者，術中需采用一些改進、創新，使患者創面縮小，并且減少了住院費用。我科從2011年5月至2014年6月應用持續沖洗加負壓引流技術，在嚴重骨折伴皮膚軟組織缺損的治療中，明顯減輕患者疼痛，有效縮短患者治療時間，減少手術及住院費用，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年5月至2014年6月使用改良VSD(EP負壓引流+持續沖洗)技術治療下肢嚴重創傷致骨折伴皮膚軟組織缺損58例。男39例，女19例，年齡14～62歲，平均38歲。創面主要分布于雙側大腿、小腿、足踝，其中單純骨外露26例，單純肌腱外露21例，肌腱合并骨外露11例；損傷原因：車禍傷18例，機器擠壓軋傷29例，重物砸傷11例。最大創面面積可達80 cm×20 cm。

1.2材料①VSD敷料：武漢維斯第公司生產的高分子聚合材料聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，其內密布大量彼此相通、直徑0.3～0.8 mm的微孔，透水性及生物相容性良好，無毒，對局部組織無刺激性，無免疫活性。材料內插1～2條多側孔引流管，引流管為多側孔硬質硅塑引流管，直徑8 mm。②英國S&N公司生產的(安舒妥)生物性海膜，由聚氯酯和丙烯酸粘劑組成。允許水蒸氣透過但液態水不能透過，防止傷口浸漬，對皮膚無刺激，同時能防水和阻止細菌入侵；③普通的回形針及彈性細橡皮管(應用于創面較大的患者)，用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min。④病房持續中心負壓源+引流裝置；⑤普通輸液器或輸血器。

1.3方法改良封閉負壓引流是術中對創面進行徹底清創、反復沖洗創面后，用消毒回形針經改造后間段的(每隔2 cm左右)穿皮釘在創面皮緣處，彈性細橡皮管像穿鞋帶樣鉤掛在皮釘上，適當拉攏收緊皮緣，使創面縮小,然后使用15 cm×10 cm×1 cmVSD材料覆蓋創面，固定后，半透膜封閉，術畢接負壓吸引裝置。手術步驟：①對創面進行徹底清創，盡可能清除異物、壞死筋膜和肌肉組織，反復沖洗創面，充分止血，若有肌腱或骨骼外露時，盡量用周圍軟組織覆蓋，小面積骨外露應鑿去外露部分骨皮質并在骨表面鉆孔，對創面較大的患者用消毒回形針經改造后間斷(每隔2 cm左右)穿皮釘在創面皮緣處，彈性細橡皮管像穿鞋帶樣鉤掛在皮釘上，適當拉攏收緊皮緣，使創面縮小。②修剪VSD敷料，根據創面大小及形狀裁剪或拼接，可采用“串聯法”或“并聯法”，再將輸血器或輸液器的遠瑞剪成多孔引流管狀，將其放置于創面深部或VSD醫用泡沫下面、使材料和創面充分接觸不留死腔，避免直接接觸血管和神經，間斷縫合皮膚邊緣和敷料邊緣覆蓋創面。也可以使用帶雙管的VSD敷料其中一條引流管作為沖洗管使用，敷料另一條管作為引流管使用。③用75%乙醇擦洗創面周圍皮膚，脫碘并去除油脂，再用干紗布擦干，用半透膜黏貼封閉整個創面，引流管和材料連接處可采用“系膜法”或“戳孔法”。以防止漏氣。用半透性黏貼薄膜將VSD與引流管覆蓋密封引流管，最后接負壓[1]，用Y形三通接頭連接中心負壓24 h持續吸引調整負壓至16.7～26.7 kPa (125～200 mmHg)，對半透膜在使用過程中漏氣者及時重新封閉。④5～9 d后拆除VSD敷料，根據創面肉芽生長情況，行游離植皮或皮瓣轉移術，如感染嚴重壞死組織較多引流管堵塞的創面，可多次清創應用VSD治療。

術后護理：手術完畢后先用無菌紗布包埋接口處，盡快安返病房，使用床頭的中心負壓裝置持續吸引，吸引力應達到13.3～46.55 kPa(100～350 mmHg)，同時沖洗管給予生理鹽水持續沖洗。也可根據細菌培養與藥敏結果使用抗生素，觀察負壓源的有效壓力范圍。觀察引流管及沖洗管是否通暢，記錄引流量及引流液的顏色、性質等。如果引流物較多，就相應增加沖洗液的量(滴速)，如引流物較少、引流液顏色較淡，可以用維持量20～30滴/min持續沖洗或每天生理鹽水2 000 mL沖洗。固定引流管，防止脫落、扭曲及受壓.各引流管接頭連接良好，并向患者及家屬交代注意事項，觀察創面密封是否嚴密，負壓是否有效，負壓有效的標志是封閉的VSD醫用泡沫明顯塌陷，薄膜下無液體積聚。密切觀察體溫、脈搏情況.若體溫持續升高，疼痛未減輕或反而加重，應考慮有感染可能或負壓過大壓迫創面或皮膚，應及時更換敷料或調整負壓，并給予抗感染治療。患肢抬高20～30 cm有利于血液和淋巴液回流。每日更換引流瓶。

術后7～15 d根據具體情況打開創面，如無炎癥、肉芽新鮮行全厚或中厚皮片植皮；如果創面多、肉芽生長少，再次應用改良VSD治療。直到創面新鮮、肉芽生長良好后再行植皮術或局部皮瓣轉移修復術。

2 結果

58例患者采用改良VSD處理，其中36例創面1次手術植皮或皮瓣修復，5例創面2次手術植皮或皮瓣修復，15例因創面大3次手術植皮或皮瓣修復(56例行植皮或皮瓣修復術無1例創面感染發生)，僅2例創面皮瓣修復后血供差引起組織壞死需再次手術植皮。使用1次VSD材料24例，使用2次VSD材料18例，使用3次VSD材料12例，使用4次VSD材料4例，術后療效滿意，術后隨訪0.5～3 a。

3 討論

對于嚴重外傷導致的肢體大面積軟組織缺損，不僅創面巨大，失血較多，而且多合并骨折等深部組織損傷。部分還合并其他臟器損傷，傷情復雜、損傷嚴重，是臨床經常面臨的難題。VSD是近年興起的一種新型創面覆蓋方法，1992年由Fleischmann等[2]首先應用于治療開放性骨折的創面獲得成功。負壓封閉引流由于持續高負壓引流，及時徹底吸引出傷口內的滲液，同時將泡沫輔料覆蓋在皮膚、軟組織缺損的創面，能夠促進肉芽生長，同時再用生物半透膜進行封閉，形成一個密閉空間，避免了交叉感染。封閉的生物半透膜可將創面與外環境隔絕，降低感染發生率[3]。臨床實踐證明，該技術對骨科多種復雜創面的療效優于傳統方法，操作簡單，能很好地控制感染，減少并發癥。優點：①持續的負壓吸引，能將創面內的滲液徹底及時的清除。促進創面的肉芽生長，縮短愈合時間。②外有半透膜覆蓋，創面為一密閉環境，能有效地避免交叉感染，減少抗生素使用時間。③透過透明膜可以時刻觀察創面肉芽、皮膚生長情況。④操作簡單，手術難度不高，必要時床邊可操作。⑤縮短了住院時間，降低了住院費用，減少換藥的次數，減輕了醫護人員的工作量[4]。目前在骨科創傷修復中應用廣泛[2，5]。VSD給我們提供了一種新的、有效的創面修復手段，經過近幾年的應用及經驗積累，認為該治療方法能有效減輕或預防創面的感染，加速創面愈合，減輕患者的換藥痛苦，減輕醫生的工作負擔，使復雜的創面治療變得簡單，有時免除了復雜的皮瓣移植。

本組研究中主要對大創面做了一些手術上的改進，術中用消毒回形針經改造后間斷(每隔2 cm左右)穿皮釘在創面皮緣處，彈性細橡皮管像穿鞋帶樣鉤掛在皮釘上，適當拉攏收緊皮緣，使創面縮小。這樣可以減輕經濟負擔，延長VSD有效使用時問，減少更換負壓引流醫用泡沫次數。有效避免了原來逆行沖洗的操作不便，能保持負壓引流醫用泡沫濕潤，防止敷料變硬，減少堵塞或漏氣，使引流更加通暢，可以有效治療和預防逆行感染，縮短了治療時間。通過對58例下肢嚴重創傷引起的皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨外露患者應用改良VSD，在臨床治療過程中贏得了患者的認可，取得的較好的社會信譽，療效顯著。

[1]李盾.復合封閉式負壓引流技術和常規 VSD 治療普外科難愈性傷口對比分析[J].實用醫學雜志,2013,29(12):1975-1976.

[2]Fleischmann W,Becker U.Bischoff M,et a1.Vacuum sealing:indication,technique,and results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,1995,5(1):37-40.

[3]張克平,劉乾明,蔣竺良,等.VSD封閉負壓吸引術治療手足創傷性軟組織缺損的臨床觀察[J].中國實用醫藥,2012,7(27):48-49.

[4]黃巧玲,李建飛.VSD治療骨科創傷及感染創面的護理體會[J].實用臨床醫學,2010,11(9):116-117.

[5]Scherer SS,Pietramaggiori G,Mathews JC,et a1.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3):786-797.

ClinicalApplicationofVacuumSealingDrainageinTreatmentofSoftTissueDefectinLowerLimbsTrauma

BAI Li-cheng,JIA Fu,SUN Rui-fen

(Yan’an Affiliated Hospital，Kunming Medical University,Kunming 650001,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy modified vacuum sealing drainage (VSD)technique for the treatment of extremities skin and soft tissue defect associated with trauma infection.MethodsFrom May 2011 to June 2014， 58 patients with complex lower limbs traumatic defect were admitted to our hospital.Secondary trauma infection occurred in all cases.The defect was applied with VSD and irrigated with physiological saline for 7 to 14 days(averaging 10days).47 cases of wound were covering skin graft,11 patients with combined tendon or bone exposed skin flap transplantation.ResultsIn this series，1 to 4(averaging，1.8)VSD applications were used before performance of reconstructive surgery，36 cases of skin graft or skin flap to repair wounds once,5 cases of skin graft or skin flap to repair wounds 2 times,15 cases by the three surgical wound skin graft or skin flap to repair.only 2 cases were infected recurrence after trauma healing because of necrotic tissue.ConclusionThe modified VSD technique can more effectively cause trauma with complex injury，obviously relieve patients’pain,effectively shorten the treatment time,reduce the surgery and hospitalization expenses,reduce the occurrence of complications,and is worth popularizing widely in clinical practice.

modified vacuum sealing drainage；limb trauma；soft tissue defect；skin transplantation

云南省教育廳科研基金資助項目(08C0113)

2014-10-20

1.昆明醫科大學附屬延安醫院骨科，云南昆明 650001 2.云南中醫學院，云南昆明 650500

白力承(1963-)男，云南人，副主任醫師，從事骨創傷關節工作。

賈福，男，在職博士，E-mail：jiafu1997.kunming@163.com

R641

A

1672-688X(2014)04-0259-03