中西醫結合特色護理百草枯中毒致遲發肺纖維化

王義芬 劉桂蕓 趙新田 劉瑩 朱玉靜 張雪梅 李迎春 王淑蕓

·護理研究·

中西醫結合特色護理百草枯中毒致遲發肺纖維化

王義芬 劉桂蕓 趙新田 劉瑩 朱玉靜 張雪梅 李迎春 王淑蕓

中西醫結合；護理；百草枯；中毒；肺纖維化

百草枯進入體內導致大量自由基生成[1]，這些氧自由基攻擊細胞器及其內膜，導致細胞損傷直至死亡。由于肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，所以肺是攻擊的主要靶器官，損傷最突出，患者會從肺泡炎發展成難以逆轉的肺纖維化，最后死于低氧血癥[2,3]，目前尚無特效解毒劑治療。我院的一些百草枯中毒的中晚期患者，肺部發生不同程度肺纖維化，在急診科實施急救措施初步穩定后轉入呼吸內科治療，經我們采用中西醫結合方法治療，再輔以系統的中西醫特色護理，大部分患者得以存活，取得了較好的效果。我科2009至2010年共收治轉診患者8例，最終成活5例，護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共8例，年齡18～43歲，平均年齡23.6，系自殺方式口服5～20 ml左右20%藥液(相當于含百草枯14 g)，所有患者均出現過咽痛、口腔黏膜潰瘍糜爛、程度不同的肝、腎、肺功能損害。已于早期在急診科實施了床邊CRRT、血液灌流，保護腎臟等對癥治療措施。患者于7～10 d內轉入呼吸科，檢查發現有7例出現呼吸困難、發紺、肺水腫，2周后5例出現肺纖維化，其中2例患者30 d內死于呼吸窘迫綜合征。其他6例患者癥狀緩解后出院，3月后電話隨訪又1例死亡，最終存活5例。

1.2 治療措施 采用中西醫結合模式進行，除采用腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑(硫唑嘌呤、環磷酰胺)、Vit E、C、乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物行靜脈滴注治療外，同時加服由金銀花、黃芩、魚腥草、桔梗、瓜蔞、鱉甲、赤芍藥、川芎、當歸、丹參、陳皮、生地黃、木通、黃連、生大黃、甘草梢、連翹、鉤藤、珍珠母等加減配伍的中藥[4]，煎服。每天1劑，治療10～15 d，以清肺散結，化瘀解毒，減輕肺損傷，預防和治療肺纖維化，具體劑量根據病情遵醫囑執行。

2 護理措施

2.1 轉入呼吸科前護理措施

2.1.1 洗胃：患者中毒24 h內均于急診科實施了洗胃處理，轉入后沒有發現胃穿孔及出血癥狀。

2.1.2 皮膚護理：剃去患者頭發，用溫肥皂水和流動的清水擦浴全身，剪除指甲，防止皮膚感染。

2.1.3 口腔護理：采用雙氧水行口腔護理，保持清潔，防止因口腔及咽部黏膜炎癥、糜爛、潰瘍、滲血導致的感染，注意口腔偽膜的脫落，防止造成窒息。

2.1.4 呼吸道護理：患者取半坐臥位臥床休息，減少氧耗量，同時擴大胸腔，增加肺活量，密切監測肺動脈血氧分壓，呼吸困難時吸入低氧混合氣體。

2.1.5 血液灌流或血液透析：按照操作規程進行，注意觀察血液流量和顏色，防止氣體的混入。

2.1.6 腎功能監測：動態監測尿液標本，保持水電解質平衡。

2.1.7 心血管系統護理：持續心電監護，觀察心電圖的變化，保持患者情緒穩定，低鉀者給予及時補鉀以防止心律失常。

2.2 轉入呼吸科后的護理措施：患者轉入呼吸科后，繼續實施急診科制訂的護理措施。如：嚴密監測病情及生命體征變化，加強口腔和呼吸道的護理，尤其注意肺部變化。同時，利用我科中醫技術力量較強的優勢，輔以中醫特色的護理措施。

2.2.1 輔助針刺療法：按照中醫的觀點，通過針刺用可以疏通經絡，調整臟腑氣血功能.促進機體陰陽平衡，達到治療疾病的目的。針對中毒患者，按照“實喘者祛邪”的治療原則，選取大椎、風門、定喘、肺俞、膻中、尺澤、氣海、列缺、合谷等穴進行針刺，1次/d。

2.2.2 輔助推拿調護：推拿療法具有疏通經絡、滑利關節、舒筋整復、活血怯瘀、調整臟腑氣血、增強人體抗病能力的功能。可點按定喘、風門、肺俞、肩中俞穴，直擦背部膀胱經，以溫熱為度。

2.2.3 輔助刮痧調養：通過刮痧可改善人體氣血流通狀態，疏通腠理，排泄瘀毒、扶正祛邪，退熱解涼，提高人體免疫能力，可用于各種中毒性疾病。選用后背作為刮痧區域，刮痧15～20 min，以皮膚出現紫紅色斑點或斑塊為度。每3天1次。

2.2.4 輔助熏洗和熱敷：將活血化瘀的藥物煎湯開沸，放置至稍溫，浸泡患部足部20 min，使藥物和熱力共同作用于患者體內；也可以用消毒毛巾浸入藥液，于患者的腹部實施熱敷，以促進其經脈流暢，腠理疏通，達到活血化瘀、促進循環、加快毒物排出速度的目的。

2.2.5 加強飲食護理：肺纖維化屬于肺系疾病，患者呼吸急促、咳痰頻繁，與哮喘、肺癰等疾病癥狀有相似之處。患病期間耗傷津液嚴重，體力消耗較大，需要食物提供足夠的能量。但患者的口腔和胃部受損嚴重，必須給于靜脈輸液輔助，當渡過急性口腔黏膜糜爛期后，可給予牛奶、米湯等無渣流質飲食，其后逐漸加入雞蛋、瘦肉等高蛋白、高熱量的補益食品，但不宜過量。忌辛辣、生冷、甜粘、油膩和硬固性食物，以防傷陰動火、損傷脾胃，還應忌食魚、蝦、海腥等“發物”或易引起過敏反應的食物。如患者伴有肝腎功能損傷，則限制蛋白、鹽及水的攝入。

2.2.6 注重情志護理：為了使患者能在最佳心理狀態下接受治療以早日康復，必需加強情志護理措施。百草枯中毒患者都具有極度的憂恐心情，影響其肺系統和腎系統的康復。在臨床護理中應設法消除其緊張、恐懼、憂慮、煩惱等不良刺激，通過調理精神情緒來調整氣機而達到整體系統平衡。在實際護理中，可根據中醫“五志過極”理論及“恐勝喜”、“悲勝怒”、“喜勝憂”、“思勝恐”等“以情勝情治之”方法，通過談心法免除其顧慮；釋疑法解除其猜忌；開導法戒除其煩惱；講解法調理其情緒；暗示法激勵其斗志；移情法轉移其精力；相勝法消除其憂慮；鼓勵法增強其信心。百草枯中毒患者隨時有生命危險，患者十分憂傷和恐懼，可以通過說些高興的事或笑話，讓患者歡喜，克服憂傷，達到輔助治病的目的。

2.2.7 出院隨訪：雖然經積極治療，但百草枯中毒肺纖維化患者仍可能存在肺功能下降，因此患者出院后，需繼續服用中藥并伴隨激素治療。患者出院后3 d和1周進行電話隨訪、半個月、1個月、3個月和6個月來院復查，以便提供治療指導、心理疏導及活動指導，促使患者癥狀好轉。

3 討論

百草枯(Paraquat,PQ)，學名為1,1′-二甲基-4,4′-聯吡啶陽離子鹽，作為一種低污染的除草劑，在全球應用廣泛[5]，但對人畜危害很大，攝入體內不同劑量可引起輕度、中重度或急性中毒。一般輕度中毒者僅引起口腔灼傷，預后較好；中度或重度中毒者則導致急性腎功能衰竭，肝炎， 2～3周后因肺纖維化導致呼吸衰竭，預后相對較差，病死率較高。而急性中毒則引起多器官衰竭，休克、3～4 d內死亡[6]。因此，對于中毒的患者，尤其是中度或重度中毒病人，其治療措施一方面集中在減少百草枯的吸收，如使用漂白土、活性炭催吐、迫使利尿，加強血液透析、血液濾過、血液灌流等措施[7]。另一方面，當患者渡過3～7 d的第一危險期后，加強治療和護理措施，控制肺纖維化發展，或緩解肺纖維化癥狀，以提高存活率。

百草枯是一種有機雜環類的化合物，屬接觸性脫葉劑，在土壤中迅速分解無污染殘留，1962年開始廣泛用作除草劑。由于百草枯標注為中等毒性，故一般大眾誤認為對人體危害不大，使用過程中易麻痹大意造成中毒，自殺者也往往首選此類農藥以減少死亡痛苦。百草枯進入體內后吸收很快，主要蓄積在肺和肌肉組織中，排泄緩慢，呈持續毒性特性，最終導致多臟器功能損傷或衰竭，其病程長，無特效解毒劑。尤其是中毒前期癥狀不明顯，此時患者對自己的沖動行為后悔不已，求生欲望強烈，但隨后病情變化迅速，巨額的治療費用和居高不下的病死率，給患者及其家庭造成巨大痛苦。

百草枯引起患者肺損害是死亡的重要原因，這是因為肺部細胞對百草枯有強親和性，高濃度百草枯聚集于肺細胞后，產生大量的氧自由基，引起細胞膜脂質過氧化，造成肺組織細胞損傷，導致肺內出血、肺水腫、呼吸窘迫綜合征、肺纖維化和呼吸衰竭，類似于氧中毒。傳統中醫學中沒有與其對應的病癥，根據肺水腫、呼吸窘迫、肺纖維化等癥狀，可以將其歸于肺痹或肺瘺之類；另外人體的內外、表里、上下各部分之間，以及物質與機體之間，必須保持陰陽平衡協調關系，才能維持正常生理活動，而口服百草枯導致大量活性氧產生，如同劇烈的機能活動，造成體內陽性物質過多，而陰性物質消耗過大而不能及時彌補，最終導致陰陽失調而死亡。活性氧屬火，肺屬金，所以肺部的損傷最大，故以活血化瘀、祛風除濕、益氣潤肺的原則治療和護理。

整體觀念即人體具有統一性和完整性是中醫學的另外一個重要觀念。既然人體是由臟腑、經絡、皮毛、肌肉、筋骨、骨髓、氣血、津液等共同組成，這些組成部分之間，在結構上就是不可分割，在功能上則是相互協調和相互為用，在病理上相互影響。其中經絡學說是中醫學中比較注重的一個重要部分，它是氣血運行的通路，起著溝通表里、聯絡臟腑、調節機體各部分功能的作用。在護理中，利用針灸和推拿療法、刺激關鍵穴位，可達到調節經絡氣血活動，促進治療效果的目的。而熏洗和熱敷則有利于促進血液循環，加快治療藥物在體內的運行，促進毒物的排出，這些做法也符合現代醫學的理念。

中醫學認為人的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情變化，是對外界客觀事物和現象所作出的不同情志反應，同時還反作用于人體，達到調節臟氣，維護人體健康。但由于百草枯中毒患者處于一種陰陽失衡狀態，其肺和腎受到嚴重損傷，而疾病導致的悲、憂傷肺，恐傷腎，形成惡性循環，不利于疾病康復。現代醫學也認為，良好的情緒是人體內有助于健康的力量，精神愉快會促使中樞神經系統興奮，增強人體免疫功能，使新陳代謝旺盛，人體正常的消化、吸收、分泌和排泄活動得以正常進行。所以為了有利于疾病康復，心理療法也很重要。這就要求在護理中加強情志護理，減少社會因素、病理因素、環境因素和個體因素對情志的消極影響；做到誠摯體貼、全面照碩，因人施護、有的放矢，樂觀豁達、怡情養性，避免刺激、穩定情緒；通過以情勝情、移情解惑、心理暗示、順情從欲、情志導引等方法，使患者保持心情舒暢，避免七情過激，以利于早日康復[8]。

百草枯中毒死亡率高，如何有效治療是困擾醫療界的一個問題。在搶救時要分秒必爭,早期就診,徹底洗胃,盡早行HP+HD，阻止毒物吸收,是搶救成功的關鍵。但在病程的后期，采用中醫輔助西醫的模式治療或延緩肺纖維化也有一定的積極作用，同時實施中西醫結合特色護理措施，可多方位提高療效，減少患者痛苦，降低病死率，值得醫療工作者借鑒。

1 Smith LL.Mechanism of paraquat toxicity in lung and its relevance to treatment.Hum Toxicol,2007,6: 31-36.

2 Bismuth C,Garnier R,Baud FJ,et al.Paraquat poisoning.An overview of the current status.Drug Saf,1990,5: 243-251.

3 Sittipunt C.Paraquat poisoning.Respir Care,2005;50: 383-385.

4 李忠志，韓寧林，曹承樓，等.中西醫結合成功救治百草枯中毒1例.中國中醫急癥， 2011,22：1013.

5 Vale JA,Meredith TJ,Buckley BM.Paraquat poisoning: clinical features and immediate general management.Hum Toxicol,2007,6: 41-47.

6 Eddleston M,Wilks MF,Buckley NA.Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome: a systematic review.QJM,2010,96: 809-824.

7 Koo JR,Kim JC,Yoon JW,et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning.Am J Kidney Dis,2010,39: 55-59.

8 聶莉主編.中醫護理.第1版.北京：高等教育出版社，2010.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.067

063000 河北省唐山市豐潤區第二人民醫院

R 473

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1002-7386(2014)08-1265-03

2013-11-12)