脛骨平臺骨折的研究進展

陳龍成 郝建東

·綜述與講座·

脛骨平臺骨折的研究進展

陳龍成 郝建東

脛骨平臺骨折；內(nèi)固定；植骨

脛骨平臺骨折約占全部骨折的4%，近年來此類骨折增多,復(fù)雜脛骨平臺骨折居多，閉合復(fù)位困難，可并發(fā)半月板和韌帶損傷[1]。復(fù)雜脛骨平臺骨折包括Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，多由于高能量暴力所致，常伴有半月板損傷及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如何進行更加有效的診治成為目前臨床研究的重點。

1 臨床表現(xiàn)及診斷

脛骨平臺骨折無移位或者移位較輕微者，傷后常見膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)常有積血，可并有膝內(nèi)翻或外翻畸形，需注意有無腓總神經(jīng)及腘動脈損傷。脛骨平臺骨折可合并有膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板損傷。通過水皰的出現(xiàn)、淺表擦傷及脫套傷，評估軟組織損傷情況，如有廣泛的軟組織損傷，可行跨關(guān)節(jié)外固定架，為軟組織恢復(fù)創(chuàng)造條件，二期行內(nèi)固定。如有嚴(yán)重持續(xù)疼痛、被動牽拉痛還應(yīng)該懷疑出現(xiàn)骨筋膜室綜合征可能。

2 影像學(xué)評估

脛骨平臺骨折常見影像學(xué)檢查有X線，CT，MRI等。常規(guī)X線檢查包括膝關(guān)節(jié)前后位，側(cè)位及左右45°斜位。對于復(fù)雜性骨折，X線片有時不能準(zhǔn)確、全面地顯示骨折部位、類型、塌陷、移位等情況，難以了解關(guān)節(jié)面軟骨、半月板、韌帶的損傷。

國內(nèi)外許多骨科醫(yī)師已經(jīng)逐漸把CT 檢查作為脛骨平臺骨折診斷的檢查常規(guī)檢查手段。CT層掃能夠很好地顯示脛骨平臺骨折的位置、形狀以及關(guān)節(jié)面塌陷，能夠?qū)γ劰瞧脚_骨折的診治提供更可靠的臨床依據(jù)。但常規(guī)CT 掃描對脛骨平臺輕微骨折、干垢端多發(fā)粉碎性骨折的顯示上存在缺陷，無法進行多方位立體成像，對于此類骨折的診斷具有一定的的局限性[2,3]。相比常規(guī)CT掃描圖像，多排螺旋CT掃描速度快、范圍大、立體成像，能從各個位置觀察骨折類型、形態(tài)和程度進行三維立體成像,能測量脛骨平臺塌陷的面積及程度，在脛骨平臺骨折診治上有更加明顯的優(yōu)勢[2]。應(yīng)用多層螺旋CT 及其三維重建技術(shù)能夠?qū)γ劰瞧脚_骨折，尤其是復(fù)雜骨折做出更加明確的診斷，對于指導(dǎo)臨床治療更具意義。MRI對無移位的骨折及軟骨、韌帶、半月板等軟組織損傷診斷更有價值,可以更準(zhǔn)確評估軟組織及軟骨損傷情況，但成本相對高。CT及MRI等影像學(xué)資料對脛骨平臺骨折的術(shù)前診斷和分型的十分重要，有助于臨床骨科醫(yī)師術(shù)中術(shù)后制定合理的治療方案。

3 分型系統(tǒng)

Hohl等[4]最早提出脛骨平臺骨折的分型系統(tǒng)，其按骨折移位情況分為：輕度、中度、重度移位骨折。Moore[5]在 Hohl 分型基礎(chǔ)上，進一步提出更全面的分型系統(tǒng)：Ⅰ型脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折；Ⅱ型雙髁骨折；Ⅲ型邊緣撕脫骨折；Ⅳ型邊緣塌陷型；Ⅴ型為四部分骨折。

Schatzker等[6]改良了 Moore-HohⅠ分型,提出脛骨平臺骨折的六型系統(tǒng)：Ⅰ型：外側(cè)平臺劈裂骨折；Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂骨折合并壓縮；Ⅲ型：外側(cè)平臺壓縮骨折；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折；Ⅴ型：雙髁骨折；Ⅵ型：干骺端與骨干分離。Schatzker 分型的缺點是，對平臺塌陷和移位的程度不能精確描述，不能明確描述髁間棘骨折和后側(cè)平臺劈裂骨折。

上述分型基于X 線片骨折形態(tài)進行骨折判斷和分類，無法評估骨折損傷的詳細(xì)三維立體狀況。上述分型不包括脛骨平臺后側(cè)柱，使累及后柱的骨折未得到描述。針對此種情況，羅從風(fēng)等[7]依據(jù)CT 掃描，將脛骨平臺依據(jù)解剖學(xué)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，提出脛骨平臺的三柱分型系統(tǒng)，并針對不同類型骨折提出相應(yīng)的手術(shù)入路及手術(shù)方案，完善了脛骨平臺后側(cè)柱骨折的診療理念。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

無移位和穩(wěn)定的脛骨平臺骨折可采用非手術(shù)治療。進行保守治療的指征為關(guān)節(jié)面壓縮不超過4 mm的骨折。保守治療包括在骨牽引下早期活動關(guān)節(jié)，然后支架固定至少6周。對于骨質(zhì)疏松患者，為避免牽引針?biāo)蓜痈腥荆墒褂秒p斯氏針牽引。骨折壓縮在4～8 mm的患者，根據(jù)其年齡和患者的要求，可考慮行骨移植和內(nèi)固定治療來恢復(fù)被壓縮的關(guān)節(jié)面。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 手術(shù)原則：任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的脛骨平臺骨折都需要手術(shù)治療，通過手術(shù)復(fù)位和固定骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性和正常下肢力線，獲得良好的運動功能。現(xiàn)在的治療觀念從生物醫(yī)學(xué)角度上注重骨折的個體化治療，積極開展關(guān)節(jié)鏡的輔助治療，開展微創(chuàng)經(jīng)皮固定技術(shù)(MIPPO)等微創(chuàng)治療。

4.2.2 手術(shù)適應(yīng)證：有學(xué)者認(rèn)為開放骨折，急性骨筋膜室綜合征，合并血管、神經(jīng)損傷為手術(shù)的絕對適應(yīng)證[8]；高能量損傷脛骨平臺骨折，內(nèi)側(cè)髁的骨折，關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm，內(nèi)外翻>5°～10°應(yīng)行手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，依據(jù)關(guān)節(jié)面壓縮程度選擇相應(yīng)治療。Schatzker[9]實驗表明，關(guān)節(jié)面塌陷程度>3 mm，關(guān)節(jié)面上的壓力負(fù)荷明顯升高；關(guān)節(jié)面塌陷程度> 4 mm，壓力進一步增高，可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，為手術(shù)治療指證。Bai等[10]認(rèn)為不應(yīng)單純依據(jù)關(guān)節(jié)面壓縮的程度作為手術(shù)治療的指征，合并韌帶損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是骨科醫(yī)生需要進一步考慮的，當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)>10°的內(nèi)外翻不穩(wěn)定應(yīng)行手術(shù)治療。脛骨平臺骨折是否手術(shù)還要符合個性化原則。

SchatzkerⅣ型骨折，多為高能量損傷，骨折可伴有腓神經(jīng)或腘血管損傷。可采用前正中切口輔助后內(nèi)側(cè)切口，支撐鋼板固定。髁間棘粉碎骨折應(yīng)予修補。對于低能量損傷引起的骨折，可采用經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定閉合復(fù)位。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折為嚴(yán)重暴力所致，急癥下跨關(guān)節(jié)外固定架固定，待水皰消退，軟組織條件改善后方可行內(nèi)固定。嚴(yán)重的Ⅴ及Ⅵ型骨折，需用雙切口雙側(cè)鋼板固定，前外后內(nèi)側(cè)雙切口暴露。Yu等[11]對54例復(fù)雜脛骨平臺骨折行雙切口、雙側(cè)接骨板內(nèi)固定治療，效果滿意率達(dá)90%。認(rèn)為聯(lián)合切口、雙支撐接骨板內(nèi)固定可對骨折提供足夠的的生物力學(xué)支撐，便于早期活動。Luo等[12]依據(jù)脛骨平臺的三柱理論，對合并后柱骨折的脛骨平臺骨折采用后入路+ 前外側(cè)聯(lián)合入路治療，通過恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，堅強內(nèi)固定，取得滿意療效。

4.3 MIPPO的治療進展 近年來，隨著骨科的微創(chuàng)和 BO骨折治療理念不斷發(fā)展和深入，MIPPO應(yīng)運而生，取得廣泛應(yīng)用。MIPPO手術(shù)方法不直接剝離骨折區(qū)軟組織，不顯露粉碎的骨折端，保護骨愈合的生物學(xué)環(huán)境。因此對軟組織血運破壞較小，對骨折端髓內(nèi)血運影響小，同時可減少術(shù)后感染及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生，是治療脛骨平臺骨折的另一有效方法[13]。Walz等[14]采用與MIPPO結(jié)合T型鋼板治療脛骨平臺骨折23例，證明此方法能提供足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，允許早期進行功能鍛煉，是治療無移位脛骨平臺骨折的安全有效的微創(chuàng)治療方法。趙永強等[15]采用MIPPO 技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折43例，術(shù)后平均 9個月隨訪所有切口均甲級愈合無關(guān)節(jié)感染，骨折臨床愈合優(yōu)良率達(dá)93.1%，指出此技術(shù)遵循了生物學(xué)固定、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉的治療理念，療效確切，值得進一步探討和推廣。

4.4 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization sys-tem,LISS) LISS內(nèi)固定系統(tǒng)特殊設(shè)計的鎖定螺孔使螺釘旋入后與鋼板成為一個整體。已應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨近端骨折等的治療。對復(fù)雜的脛骨平臺骨折,如合并干骺端損傷和嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，通過微創(chuàng)進行安全有效的內(nèi)固定，是生物學(xué)固定技術(shù)的典型代表之一。LISS符合微創(chuàng)手術(shù)原理：對軟組織損傷小；骨膜外固定骨折，不剝離骨膜；對嚴(yán)重骨折不必嚴(yán)格解剖復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為，LISS治療脛骨骨折，長鋼板存在導(dǎo)致腓淺神經(jīng)損傷的風(fēng)險[16]。

4.5 外固定架治療 對于嚴(yán)重脛骨平臺骨折，尤其是合并軟組織、神經(jīng)血管損傷的骨折類型，急癥期跨關(guān)節(jié)外固定架有助于減少感染等并發(fā)癥，恢復(fù)下肢力線，促進組織修復(fù)。治療脛骨平臺骨折的外固定架主要有：單側(cè)或雙側(cè)外固定架、組合型外固定架、Ilizarov外固定架等。使用外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，可較好地維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并能早期活動，外固定架使用的Schanz針必須在關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)避開關(guān)節(jié)囊，防止感染[17]。

4.6 植骨及人工骨材料的應(yīng)用 復(fù)雜脛骨平臺及老年人骨質(zhì)疏松骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后可出現(xiàn)再次塌陷。多種植骨材料應(yīng)用于治療脛骨平臺骨缺損，包括自體骨、同種異體骨、生物合成人工骨、甲基丙烯酸、磷酸鈣骨水泥、可吸收型碳酸鈣骨水泥等等。自體骨取材方便、無免疫反應(yīng)，但存在供骨區(qū)感染可能，骨量較少時出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再次塌陷等。同種異體骨來源豐富，免疫排斥反應(yīng)低。碳酸鈣骨水泥具有強度高、可誘導(dǎo)骨生成、可吸收等特性。McDonald等[18]研究表明，磷酸鈣骨水泥結(jié)合鋼板螺釘相對于自體骨移植結(jié)合鋼板螺釘固定治療脛骨外側(cè)平臺劈裂壓縮骨折具有更高的抗疲勞強度和極限載荷，可增加膝關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定性。Broome等[19]對橈骨遠(yuǎn)端及脛骨近段關(guān)節(jié)內(nèi)骨折運用氣囊擴張成型聯(lián)合骨移植，取得良好的支撐和關(guān)節(jié)面復(fù)位效果，并考慮應(yīng)用于臨床治療。聚甲基丙烯酸甲酯 (poly methyl methacrylate，PMMA)自從1958年Charney首次應(yīng)用骨水泥固定股骨假體成功施行全髖關(guān)節(jié)置換以來，己廣泛應(yīng)用于骨科臨床。骨水泥固定可保證術(shù)后假體的即時穩(wěn)定，在骨組織-骨水泥-假體界面上無微動，允許術(shù)后早期負(fù)重，療效肯定。張紹東等[20]對16具小牛胸腰段(T11～L1)標(biāo)本分別行硫酸鈣(CSC)、磷酸鈣(CPC)與聚甲基丙烯酸酯(PMMA)3種骨水泥椎體成形術(shù)后，進行生物力學(xué)檢測標(biāo)本的極限抗壓強度及剛度，結(jié)果顯示3種骨水泥中，PMMA的強度最高，CSC次之，CPC的強度最差，剛度方面三者間無明顯差別。

5 并發(fā)癥

5.1 感染和壞死 在不恰當(dāng)?shù)臅r機對軟組織廣泛的切開可導(dǎo)致傷口感染，通過認(rèn)真評價軟組織條件、延期手術(shù)、限制皮瓣范圍、減少骨折端軟組織剝離等降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前CT掃描有助于確定骨折范圍及程度，采用間接復(fù)位技術(shù)、小切口微創(chuàng)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助以及外固定架技術(shù)能顯著減少軟組織的損傷，促進患肢功能恢復(fù)。一旦發(fā)生傷口組織壞死，要即時外科手術(shù)干預(yù)。

5.2 非感染性骨不連 高能量損傷時最容易發(fā)生粉碎骨折而導(dǎo)致延期愈合。這些病變一旦明確，應(yīng)盡早治療，在某些情況下，需要調(diào)整內(nèi)固定。尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊發(fā)生再移位影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定時，應(yīng)及早處理。如果下肢力線改變，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性則需要進行截骨矯形手術(shù)。老年人必要時可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

脛骨平臺骨折累及人體負(fù)重關(guān)節(jié)，通過恢復(fù)壓縮的關(guān)節(jié)面，應(yīng)用骨移植或人工骨材料，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和正常下肢力線，達(dá)到滿意的膝關(guān)節(jié)活動度。隨著生物學(xué)固定理念的深入，MIPPO及LISS技術(shù)得到進一步發(fā)展，通過微創(chuàng)手術(shù)減少繼發(fā)損傷，促進患者進行早期功能鍛煉。以上技術(shù)的發(fā)展為臨床醫(yī)師提供了更佳的治療選擇，值得進一步研究和推廣。

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212002 江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(陳龍成)；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心(郝建東)

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