108例小兒腸套疊臨床分析

張罡，彭勃，徐超，黃會

（海口市人民醫院胃腸外科，海南 海口 570208）

108例小兒腸套疊臨床分析

張罡，彭勃，徐超，黃會

（海口市人民醫院胃腸外科，海南 海口 570208）

目的探討小兒腸套疊的臨床特點，提高治愈率。方法回顧性分析我院2002年1月至2012年12月收治的108例嬰幼兒腸套疊患兒臨床資料。結果108例患兒中經空氣灌腸復位治愈80例，接受手術治療20例，轉院7例，自然復位1例。接受手術治療的患兒中15例發病時間＜48 h者均順利治愈，5例發病時間＞48 h者3例順利恢復，1例出現吻合口瘺，1例死亡。結論早期(＜48 h)診斷、治療是治愈小兒腸套疊的關鍵，手術中正確處理病變腸管能改善手術預后。

小兒腸套疊；診斷；手術

小兒腸套疊是小兒外科常見的急腹癥之一，其中2歲以內小兒占發病總數的80%[1]。小兒腸套疊起病急、發展快，患兒不能述說，常延誤疾病的診斷及治療，易導致嚴重后果。因此早期診斷及適當治療是治愈的關鍵。本文對我院2002年1月至2012年12月間收治的108例腸套疊患兒進行回顧性總結，現分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料本組共108例患兒，其中男性68例，女性40例，男女比例約為1.7:1。年齡最大11歲，最小僅29 d，2歲以內79例，占73.1%。

1.2 發病時間最短者3h，最長者可達10 d。發病時間＜12 h者36例，12～24 h者40例，24～48 h者27例，＞48 h者5例。

1.3 癥狀與體征以陣發性哭鬧(93例，占86.1%)、嘔吐(68例，占63.0%)、血便(64例，占59.3%)和腹部腫塊(70例，占64.8%)為主要表現。34例(31.5%)患兒同時具備上述4項特點。2歲以上患兒以腹痛腹脹為主要表現，共19例(占17.6%)，有發熱史者30例(占27.8%)。15例患兒伴有不同程度的脫水，酸中毒，嚴重者有腹膜刺激征。

1.4 輔助檢查103例患兒行腹部B超檢查，其中92例診斷為腸套疊，11例診斷為腸梗阻。97例患兒入院后行空氣灌腸檢查并試行整復。

2 結果

97例患兒一般情況較好且發病時間小于48 h者采用空氣灌腸復位術。其中成功80例(82.5%)，失敗17例，未出現結腸穿孔病例。7例空氣灌腸復位失敗后患兒家長拒絕手術轉其他醫院治療。共20例患兒接受手術治療，其中15例發病時間＜48 h者均順利治愈，5例發病時間＞48 h者3例順利恢復，1例出現吻合口瘺，再次手術治愈，1例死亡，死亡原因為膿毒血癥及中樞性呼吸功能衰竭。手術患兒中有6例發現回盲部淋巴結腫大，4例發現壞死腸腔內有腫物，1例合并化膿性闌尾炎。有1例5歲患兒入院后未行治療，腹痛自行緩解，腹部包塊消失，考慮腸套疊自然復位。另1例患兒行空氣灌腸復位術后，住院觀察過程中再次出現腸套疊，手術治愈。

3 討論

3.1 病因與成年人不同，小兒常套疊大多為原發性，大多不能找到確切的病因。一般認為小兒腸套疊與嬰兒期添加輔食、嬰幼兒回盲較易套疊、病毒感染、腸道痙攣以及遺傳因素有關。而繼發性病因包括過敏性紫癜、腸道腫瘤、腸道畸形、腸道寄生蟲、腸粘連、腸狹窄等，其中過敏性紫癜是3歲以上兒童繼發性腸套疊主要因素[2]。本組20例手術治療患兒中有6例發現回盲部淋巴結腫大，病理活檢為慢性淋巴結炎、巴結反應性增生；4例發現壞死腸腔內有腫物，術后病理均為腫大淋巴組織增生；另1例合并化膿性闌尾炎。上述結構上的異常改變是引起腸套疊的解剖因素。

3.2 臨床表現與診斷陣發性哭鬧、嘔吐、血便、腹部腫塊是小兒腸套疊常見特征。嬰幼兒腸套疊起病急，突然出現陣發性哭鬧，常伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、痛苦表情。而體質較弱患兒或發病時間長、一般情況差的患兒哭鬧不明顯，主要表現為煩躁不安。嘔吐為嬰兒腸套疊的早期表現之一，起初嘔吐食物，后轉為膽汁樣物，24 h后可嘔吐帶臭味的腸內容物[3]。起病6 h后患兒即可出現排血便，肛門指診多能在指套上發現果醬樣大便。腹部腫塊為另一主要特點。大部分腸套疊患兒可觸及腹部腫塊，多數在右上腹，也可在中上腹部及左下腹。觸及臘腸型腫物，質韌，稍活動，有輕壓痛，右下腹一般有空虛感。我院收治的108例患兒僅34例(31.5%)患兒同時具備上述4項特點。2歲以上患兒以腹痛腹脹為主要表現。本組有4例患兒分別以“小兒腸炎”、“腸道蛔蟲癥”及“煩躁哭鬧原因待查”收入兒科。筆者認為誤診或漏診的可能原因有：①首診醫生經驗不足，體格檢查時不仔細，對腹痛僅僅能聯想到幾種常見疾病而忽視了腸套疊的可能性。②患兒發病時間短，僅有哭鬧表現，無嘔吐、腹脹、血便等癥狀，未引起接診醫生足夠重視。③在原有痢疾、腸炎等疾病基礎上合并腸套疊的，腸套疊的表現常被原發疾病所掩蓋，常導致漏診。腸套疊患兒腹部觸診較重要，但由于患兒不能配合，使腹部觸診不清。哭鬧患兒可在其呼吸間隙腹肌柔軟時迅速按壓腹部，并反復嘗試可獲得較好的觸診效果，也可肌注苯巴比妥待患兒安睡后再觸診。部分患兒對離開親人懷抱感到驚恐而哭鬧，可讓家長懷抱患兒進行觸診，亦可取得較好的效果。當患兒腸套疊特征不明顯，診斷困難時適當的輔助檢查對明確診斷顯得必要。B超為首選的輔助檢查，B超的特點為：沿腸道縱軸垂直方向掃查顯示“油炸面圈征”或“靶環征”，沿著腸道縱軸平行方向掃查呈“套筒征”或“假腎征”[4]。B超檢查具有廉價、無損傷、可重復性、能迅速獲得結果等優點。另有文獻表明B超在判斷套疊腸管是否壞死具有一定的參考價值[5]。雖然在腸套疊的部位及類型的診斷B超不如空氣灌腸準確但其仍不失為首選的輔助檢查，能為決定是否行空氣灌腸檢查及復位術提供一個強有力的參考。

3.3 治療對于B超已經診斷或可疑腸套疊的患兒，發病在48 h以內，一般情況較好者可以選擇空氣灌腸。腸套疊空氣灌腸診療術在治療學方面的安全性和高效特點至今已獲廣泛認可[6-7]。空氣灌腸既能確診腸套疊又能嘗試復位，是目前應用最廣泛的非手術療法。我院采用的是自動控壓的空氣灌腸機。我院97例患兒接受了空氣灌腸復位術，其中成功80例(82.5%)，失敗17例。空氣灌腸前可肌注苯巴比妥及阿托品鎮靜解痙。灌腸初始壓力設定在8 kPa(60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，逐漸增加壓力達到16 kPa(120 mmHg)時仍未復位成功應放棄，轉而采取手術治療為上策，否則易發生結腸穿孔。也有學者提出重復空氣灌腸有助于提高患兒腸套疊整復的成功率[8-9]。我院采取空氣灌腸復位術的97例患兒無一例出現結腸穿孔，80例復位成功患兒復位過程中最高灌腸壓力在100 mmHg以下，有39例患兒復位時灌腸壓力在80～90 mmHg，沒有患兒在100～120 mmHg壓力之間復位，因此我們認為將灌腸壓力控制在100 mmHg以下較為安全合理。

有空氣灌腸禁忌及灌腸復位失敗患兒均需手術治療。共20例患兒手術治療，11例行手法復位，9例行腸切除吻合術。術后死亡1例，出現吻合口瘺1例。死亡患兒為男性，17個月齡，術中見回腸末段5 cm腸管套入結腸，直至乙狀結腸下段，手法無法復位，切開狹窄環見末段回腸至橫結腸近端壞死，行腸切除吻合術。術后返病房后40 min出現高熱抽搐，呼吸困難紫紺，搶救無效死亡。死亡原因為膿毒血癥及中樞性呼吸功能衰竭。分析原因極有可能是手術中切開了狹窄環，解除了對壞死腸管腸系膜的壓迫，壞死組織中大量的毒素吸收進入血液循環導致術后出現毒血癥及呼吸功能衰竭。此類患兒由于套入部的腸管較長，達到乙狀結腸下段，甚至可以從肛門脫出，手法復位困難。如果未復位而將整個套疊腸管切除顯然不可取。因為大多套疊腸管的鞘部是有活力的，壞死的是套入部的腸管，把鞘部一并切除非常可惜。如何保全鞘部并且阻止壞死腸管毒素進入血液循環值得我們進一步研究。對處理此類患兒美國的Shah教授介紹了一種手術方法[10]，即先不解除狹窄環對腸系膜的壓迫，打開結腸觀察套入腸管的情況，如未壞死可將腸管復位，如壞死則切除壞死腸管后再解除壓迫。這樣在避免過多切除腸管的同時巧妙的避免了毒素進入血液，值得我們借鑒。另1例患兒8個月月齡，術中見腸套疊為回回-結型，復位后腸管活力可，發現回腸末段有一腫物(病理證實為腫大淋巴組織增生)，遂行腫物及部分回腸切除吻合術。手術后出現高熱、腹痛、腹脹，再次手術發現吻合口對系膜緣有一2 mm破裂孔，再次手術行回腸末段造口術，術后3個月行造口關閉術治愈。嬰幼兒的腸管細小，管壁薄，嵌頓后腸壁水腫，解剖上腸管對系膜緣血供較差，術后出現感染都是導致吻合口瘺發生的危險因素。嬰幼兒的腸切除吻合需要極高的手術技巧。腸管對系膜緣因血供差需要多切除一部分，這樣既擴大了吻合口又有利于腸管的愈合。全層間斷內翻吻合腸管再加漿肌層內翻縫合較為安全。吻合前排空吻合口近端腸管內的腸內容物，吻合口遠端的腸管保持通暢，吻合后仔細檢查是否有漏口，方能有效避免吻合口瘺的發生。另外如切除腸管后吻合口過于臨近回盲瓣，可造成吻合口遠端壓力增加，增加了吻合口瘺發生的概率，此時切除回盲瓣是較好的選擇。

總之，小兒腸套疊起病急，發展快，對嬰幼兒群體危害較大，早期(＜48 h)診斷、治療是治愈的關鍵，手術中正確處理病變腸管能改善手術預后。

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R725.7

B

1003—6350（2014）17—2611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1022

2014-07-01)

張罡。E-mail：105417849@qq.com