游離股前外側穿支皮瓣修復頭部電燒傷創面

徐家欽，邱勛永，潘云川，梁尊鴻

(海南省人民醫院燒傷與皮膚修復外科，海南 海口 570311)

游離股前外側穿支皮瓣修復頭部電燒傷創面

徐家欽，邱勛永，潘云川，梁尊鴻

(海南省人民醫院燒傷與皮膚修復外科，海南 海口 570311)

目的探討游離股前外側穿支皮瓣在頭部電燒傷創面修復中的應用。方法回顧性分析應用游離股前外側穿支皮瓣修復4例電燒傷患者頭部電燒傷創面的治療方法及其臨床效果。結果4例股前外側穿支皮瓣順利成活，頭部外形恢復良好。結論應用游離股前外側穿支皮瓣修復頭部電燒傷創面，供瓣區損傷小，無需損傷主干血管，組織塊合適，無需二期修薄，縮短治療周期有重要的意義。

頭部；電燒傷；股前外側動脈；穿支皮瓣

頭部電燒傷易造成大面積頭皮全層燒傷和顱骨不同程度外傷、壞死，甚至缺損，早期修復困難。傳統治療方法多行顱骨鉆孔培養肉芽組織二期植皮修復，住院時間長、費用高，易造成骨髓炎等，同時外形效果欠佳。我科自2010年3月至2013年11月對4例電燒傷患者的頭部電燒傷創面選用游離股前外側穿支皮瓣修復的治療方法，現將其臨床治療效果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組4例，均為男性；年齡13～56歲；致傷原因為380～10萬V電燒傷損傷；受損部位為額顳部、頂部和枕部。缺損面積為6 cm×8 cm～15 cm×12 cm，均顱骨外露，其中3例伴有顱骨壞死。選用游離股前外側穿支皮瓣修復，其中3例選用左側股前外側穿支皮瓣，1例選用右側股前外側穿支皮瓣。

1.2 手術方法

1.2.1 受區創面處理對頭部電燒傷創面行切痂，完全徹底清除變性壞死組織，可保留部分變性顱骨。其中1例顱骨變性壞死發黑，面積大；另外1例顱骨顱骨變性壞死、部分缺損，合并顱骨下、硬腦膜外感染，給予鉆孔，鑿除顱板，徹底擴創，行封閉負壓治療10 d后形成新鮮肉芽組織創面，二期選用游離股前外側穿支皮瓣修復。在應用型穿支皮瓣修復前，受區創面清創后分離就近一側顳淺動脈、靜脈，以備吻合。

1.2.2 皮瓣的設計、切取及移植游離股前外側穿支皮瓣的設計、切取及移植：術前常規用超聲多普勒探測儀探測股外側動脈降支穿支點，基本在髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點范圍，依創面大小、形狀設計皮瓣，切開皮膚達深筋膜后切開外側闊筋膜，分離尋找出股外側動脈降支血管。在5倍顯微鏡下分離穿支血管，確認穿支點，分離穿支血管蒂，以穿支點為中心，按原設計切取皮瓣，必要時在顯微鏡下修除脂肪。保留真皮下淺筋膜血管網及筋膜層脂肪，0.5～1.0 cm，保留筋膜系帶及其血管。觀察皮瓣血運正常，結扎穿支血管根部，離斷血管，將皮瓣移植于頭部創面，穿支動脈、靜脈分別與就近一側顳淺動脈、靜脈吻合。皮膚全層縫合固定，皮瓣下放置高負壓引流管引流，供瓣區在同側大腿取刃厚皮移植修復，供瓣區小者直接拉攏縫合修復創口。

1.3 術后治療及護理術后皮瓣受區應用烤燈烘照保溫(距離約50 cm以上)，絕對避免皮瓣蒂部受壓，開窗觀察皮瓣血運情況并記錄；應用前列地爾、罌粟堿擴張微血管，術后3 d停用；依術前創面感染情況可根據藥敏選用抗生素抗感染治療，必要時對癥處理，避免疼痛引起的血管痙攣；術后48 h內拔除高負壓引流管。

2 結果

本組4例游離股前外側穿支皮瓣完全成活，其中1例皮瓣移植后4 h即出現皮瓣遠端約1 cm瘀斑，經過應用肝素鈉稀釋液清洗創緣讓其滲血引流，術后48 h皮瓣遠端瘀斑消退，皮瓣完全成活，其余皮瓣沒有發生血管危象，皮瓣全部成活，3例傷口一期愈合，1例發生小的皮緣表淺感染，經換藥后逐漸愈合。術后隨訪3～18個月，皮瓣外形美觀，皮瓣質地、厚薄及顏色均較好，皮瓣無臃腫，不需二期修整，術后未出現皮瓣下瘺道、潰瘍，取得了較滿意的治療效果。供區愈合良好，未見明顯的功能障礙，但手術切口瘢痕愈合，尤以植皮者為甚。

3 討論

3.1 頭部電燒傷特點電燒傷是電流在人體內傳導時產生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化，同時可伴有相應血管的血栓形成等，常具有燒傷程度深、范圍廣的特點。所導致的深部組織損傷遠遠超過皮膚入口處，其原因是電流所造成的局部血管損傷會進一步造成其供血組織缺血壞死，軟組織壞死脫落后常導致深部骨組織外露[1-2]。頭部電燒傷常出現顱骨外露、缺損，并壞死感染，傳統治療方法是鉆骨引髓，待肉芽生長后二期植皮[3]。此方法簡單，但療程較長，易產生并發癥，而且愈合后的創面易破潰或形成慢性潰瘍。此外還可以采用鄰位軸型(肌)皮瓣及吻合血管的大網膜加皮片或肌皮瓣移植進行修復[4]。這些方法的優點是創面能及時得到有血循環組織覆蓋，壞死顱可以保留；手術一次完成，病程縮短，但這些方法都對供區造成巨大損傷，需二期手術修薄。

3.2 本組病例應用的穿支皮瓣解剖學依據股前外側穿支皮瓣的解剖學依據：江奕恒等[5]通過解剖研究發現，源于旋股外側動脈的皮穿支(外徑大于0.5 mm) 4～7支，皮穿支穿越深筋膜后主要發出3種一級分支：①發出短分支與股前外側皮神經前皮支的伴隨血管相連；②發出直接皮分支[外徑(0.5±0.1)mm]，淺出直接進入真皮下血管叢，在血管發出點1.5～2.0 cm范圍內連接真皮下血管叢，同時有皮神經分支伴行；③發出向后下行走在淺筋膜層的筋膜支，以髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點O點為界，把股前外側區劃分為兩個區，O點以上為近側區，O點以下為遠側區。本組4例患者中，我們在切取股前外側皮瓣時發現該穿支穿出深筋膜后走向：(1)大部分分支直接穿深筋膜至皮膚真皮層，另有小部分分支沿深筋膜走行一段后，以更小的分支進入皮膚；(2)穿支穿過深筋膜后不直接至真皮內，而是沿深筋膜走行至較遠處逐漸進入皮內。這兩種情況雖都符合樹枝狀血管三維結構，但在修薄穿支皮瓣時應避開穿支在深筋膜淺層走行段，否則影響皮瓣遠端血運。因此皮瓣的遠端1/3直接在淺筋膜層切取，皮瓣的近端2/3由淺至深呈錐形逐層到達闊筋膜下。穿支入深筋膜處保留小部分闊筋膜于皮瓣，此時皮瓣僅通過穿支血管與主干相連，觀察血運，進一步修薄皮瓣，在5倍顯微鏡下從近蒂部開始用剪刀逐漸修薄皮瓣之皮下脂肪層，保留穿支的較大分支于淺筋膜。本組4例游離薄型穿支皮瓣成活良好。

3.3 游離股前外側穿支皮瓣的優缺點游離的應用是顯微外科技術皮瓣移植發展的新熱點與趨勢，符合受區修復重建良好、供區損傷破壞小的組織移植原則。通過本組病例的應用，我們體會到游離薄型穿支皮瓣的優點是：①穿支血管解剖恒定，以肌間隙穿支多見。②設計靈活，只要將穿支血管設計在皮瓣蒂部即可保證皮瓣的切取成功。③不損傷供區主干血管，皮支血管分離相對簡單，手術操作比較安全。④不切取肌肉，不影響運動功能；不切取深筋膜，供區損傷少，不破壞供區外形。⑤可根據受區需要包含或多或少的皮下脂肪組織，剔除皮下脂肪將皮瓣做薄，極大地提高了美觀效果，解決多次手術修薄的問題；⑥減少住院次數和時間，節省住院費用，減少患者痛苦。缺點：血管吻合顯微技術要求高，皮瓣血管蒂相對較短，必要時可能需要移植血管橋接。

3.4 注意事項通過本組病例應用游離薄型穿支皮瓣，為保證手術成功及術后皮瓣成活良好，我們認為應注意以下幾點：①穿支血管相對恒定，但不排除解剖變異的可能，術前應用超聲多普勒血流儀探測并標記穿支點；②皮瓣切取，斷蒂前松止血帶觀察皮瓣遠端血運；③術中分離血管穿支、修薄皮瓣時動作輕柔，注意觀察穿支走向，避免損傷穿支血管；④在修薄時應在松止血帶下，有助于觀察皮瓣邊緣及遠端血運；⑤術后皮瓣受區應用烤燈烘照保溫，絕對避免皮瓣蒂部受壓，開窗觀察皮瓣血運情況，并記錄；⑥術后擴張血管，加強抗感染、抗凝血、抗痙攣治療；⑦術后在皮瓣下放置高負壓引流管，充分引流，避免皮瓣下積血而影響皮瓣成活，同時在負壓作用下皮瓣與創基充分粘附，有利于皮瓣與創基之間的生長、修復。

[1]鄭季南,鄭文盅,徐新華,等.肩胛皮瓣游離移植修復重度電燒傷8例[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):144-145.

[2]徐靖華,張磊,趙學忠.電燒傷的特點及治療方法[J].河南外科學雜志,2008,14(1):61.

[3]常致德.電燒傷的治療與研究[M].濟南:山東科學技術出版社, 2001:56.

[4]孫永華,王澍寰,尹大慶,等.游離大網膜移植治療大面積顱骨電燒傷[J].中華外科雜志,1981,19(5):262-263.

[5]江奕恒,徐達傳,黃東,等.股前外側區皮膚血管的構筑.中華顯微外科雜志,2009,32(4):305-306.

R644

B

1003—6350（2014）17—2597—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1015

2014-06-04)

海南省自然科學基金項目（編號：811189）

徐家欽。E-mail：chenbb999@163.com