骨髓水腫綜合征的研究進展

向方華，黎本兵綜述，楊朝暉審校

(1.三峽大學人民醫院，湖北 宜昌 443000；2.秭歸縣屈原鎮衛生院，湖北 宜昌 443000；3.湖北民族學院附屬民大醫院關節外科，湖北 恩施 445000)

骨髓水腫綜合征的研究進展

向方華1，黎本兵2綜述，楊朝暉3審校

(1.三峽大學人民醫院，湖北 宜昌 443000；2.秭歸縣屈原鎮衛生院，湖北 宜昌 443000；3.湖北民族學院附屬民大醫院關節外科，湖北 恩施 445000)

骨髓水腫綜合征(Bone marrow edema syndrome，BMES)是一種臨床上少見的自限性疾病，其病因及發病機制尚不明確，病理學上壞死與修復并存。典型的BMES主要根據病史、臨床表現、影像學檢查做出初步診斷。BMES的臨床診斷是一種排他性診斷，診斷要點在于一過性的臨床癥狀和以骨髓水腫為特征的影像學征象。加強對BMES的認識，仔細詢問病史，結合臨床癥狀，認真閱讀影像學結果，積極治療，密切隨訪，是提高BMES診斷率與治愈率的關鍵。

骨髓水腫；骨髓水腫綜合征；進展

骨髓水腫(Bone marrow)是MRI中的一種征象，常見于變異、創傷、壞死、腫瘤、骨關節病、骨質疏松等[1]，該征象在MRI上顯示最敏感，也最為清楚[2]。骨髓水腫綜合征(Bone marrow edema syndrome，BMES)是一種以疼痛伴關節活動受限及行走能力減退為主要表現的臨床綜合征，多無明顯的外傷史，早期X片無明顯異常，約1個月后出現彌漫性骨質疏松，MRI上則在病程早期就呈現骨髓水腫征象[3]。目前對該綜合征的研究尚淺，BMES是否作為一種獨立的臨床病癥也尚無定論，且由于病因及發病機制的不明確性，臨床表現的復雜性與不典型性，易被漏診或與其他骨科疾病伴發的骨髓水腫相混淆，尤其是易被誤診為缺血性壞死(Avascular osteonecrosis，AON)[4]，因此，本文從病因及發病機制、病理、影像學表現、診斷等方面對BMES做一綜述。

1 命名

1959年，Curtis和Kincaid首先報道了3名孕婦在孕期后3個月出現髖部疼痛，X線片上顯示股骨頭、股骨頸彌漫性骨質疏松，并將其命名為髖部暫時性去礦化(Transient demineralization of the hip)[5]，用以描述妊娠后期髖關節短暫性脫鈣變化。1968年，Lequesne又將其命名為暫時性骨質疏松(Transient osteoporosis)[6]，Banas等[7]將BMES稱為區域遷移性骨質疏松(Regional migratory osteoporosis)。隨著醫學影像學技術，尤其是MRI的發展，在病程早期X片上還未出現骨質疏松征象之前就可以在MRI上見到骨髓水腫征象[3]。但Berger等[8]認為并非MRI上所有的骨髓水腫均可發展為X線片上可顯示的骨質疏松。因此骨質疏松的說法似乎并不全面，而BMES描述了其特征性的骨髓水腫征象，成為目前的通用命名。

2 流行病學

BMES臨床較少見，部分或因該綜合征的診斷尚無定論而被漏診或誤診，因此有學者提出要重視BMES的診斷及鑒別診斷。BMES在男女均可發病，男女比例報道不一，男性多見于中年男性，女性多見于孕期，尤其是孕中后期，兒童發病報道少見。BMES好發于髖關節組成骨，亦可見于膝、踝和肩等關節組成骨，單側發病多見，亦可同時雙側關節受累，但相對少見[9-10]。

3 病因、發病機制

BMES的病因及發病機制目前尚未明確，學者們提出了多說學說。Berger等[8]認為BMES是由孕期胎頭壓迫孕婦閉孔神經所致，但在隨后的動物實驗中卻發現壓迫甚至切斷閉孔神經都不會引起類似情況。Lequesne[6]認為BMES為非創傷性反射性交感神經營養不良或Sudeck骨萎縮所致，因為它與BMES的臨床表現、X線及核素掃描結果相似，但BMES患者并無皮膚營養不良和皮膚血管運動功能障礙，也不遺留長期殘疾。Shifrin等[11]認為可能是某些不明原因(如病毒)刺激后局部骨轉換，導致破骨性骨吸收增加，從而形成了X線平上可見的彌漫性骨質疏松。但如前已述及，并非所有的骨髓水腫均可發展為X線片上可見的彌漫性骨質疏松。這種破骨吸收早期即可在MRI上顯示骨髓水腫征象，但只有達到一定程度后才顯現為X線平上可見的骨質疏松，這一猜測是否正確，也仍待進一步研究證實。隨后有些學者提出了缺血性損傷學說，Kim等[12]提出紅骨髓轉化為黃骨髓時局部血流減少可能是BMES的原因。Yumano等[13]對BMES患者行血管造影檢查顯示無循環阻塞，血管擴張，他由此推測血管擴張是暫時性缺血后的反映性擴張，并提出BMES是缺血低氧血癥的可逆過程。Koo等[14]也進行血管造影檢查，同樣顯示出血管擴張，核素掃描檢查提示核素攝取增加，表明血流增加或毛細血管的通透性增高。而他們認為缺血早期動脈攣縮，灌流減少，隨后幾周內發生血管擴張，反應性充血，灌流增加，間質水腫，并認為水腫與缺血有關，BMES屬于缺血繼發性反應。Berger等[8]研究了同一家族中3例BMES患者，發現血漿纖維蛋白溶酶原激活抑制因子或血漿脂蛋白α增高，導致纖溶降低，骨內血栓形成，繼發靜脈內高壓，發生急性閾值下缺血，隨之反應性充血，行血管造影顯示血管擴張，核素掃描檢查提示骨核素攝取增加，MRI檢查顯示骨髓水腫征象，臨床出現相應部位疼痛癥狀。此外，Rodriguez等[15]還報道BMES可能與維生素C缺乏有關。目前，缺血性損傷學說得到較多的支持，但其具體機制仍未清楚，BMES的確切病因仍需要進一步研究。

4 病理

Akisue等[16]和McCarthy[17]先后對BMES進行了病理檢查，均提示骨小梁間隙充滿大量水腫液，小梁間隙增寬，脂肪壞死，纖維血管增生，骨小梁連續，骨細胞存活，反應性骨形成，無進行性破骨吸收，骨形態測量未發現骨質疏松、類骨增加、羥基磷灰石含量降低。一方面，骨小梁間隙充滿大量水腫液，小梁間隙增寬，脂肪壞死，纖維血管增生，提示存在組織壞死；另一方面，骨小梁連續，骨細胞存活，反應性骨形成，又表明有較強的再生能力，提示存在骨再生修復。以上改變提示了BMES在病理學上的獨特性，也論證了其應該作為一種獨立的臨床病癥。組織學上的羥基磷灰石含量降低可解釋X線片上的骨密度減低及晚期的可顯示的骨質疏松，而骨形態測量未發現骨質疏松又印證了并非所有的骨髓水腫均可發展為X線片上可顯示的骨質疏松，同時也印證了“暫時性骨質疏松”這一命名的片面性。骨的再生修復則提示了BMES的自限性，同時也是BMES與缺血性壞死的區別所在。Dunstan等[18]認為是局部缺血導致骨髓中的脂肪細胞和造血干細胞壞死，但這種壞死并沒有累及骨細胞，并認為以此可將BMES與骨壞死區分開來。

5 臨床表現

BMES的臨床表現復雜而不典型，主要表現為腹股溝區、臀部或大腿前方的突發性疼痛，多呈持續性鈍痛，疼痛于負重或活動時加重，休息后緩解，疼痛于夜間無加重；患者多無明顯外傷史、跛行、抗痛性步態，有確切的發病時間。查體有明顯壓痛，部分病例可伴不同程度的關節活動受限及行走能力減退。癥狀嚴重程度與關節功能受限程度可不成比例。臨床上多將病程分為三期，早期：疼痛及功能障礙急劇加重，大約持續1個月；中期：癥狀不再加重，維持一平穩期，約持續1～2個月，此期X線平片上或可出現骨質疏松征象；晚期：癥狀逐漸減輕，X線平片可見骨密度重建，從開始到完全緩解平均6～8個月[9，19]。

6 影像學表現

BMES的影像學表現主要為病變區的骨髓水腫征象及其隨后可能伴發的局部骨質疏松征象和鄰近關節腔積液征象。早期X線檢查多無明顯異常，約1個月后出現彌漫性骨質疏松，無囊性變及骨硬化，無軟骨下骨的塌陷，無關節間隙的變窄，6～8個月后X線片上骨量可逐漸恢復正常。但也有部分患者X線片無明顯改變。CT表現與X線表現類似。X線檢查或CT檢查可以借助局部骨密度的改變來確定骨質疏松的存在與否及其嚴重程度，但卻不能顯示骨量變化前的骨髓成分的異常[3，11]。BMES在MRI上主要顯示骨髓水腫征象[1]，T1加權像上顯示為邊界不清的彌漫低信號區，T2加權像上顯示為高信號區，STIR序列上顯示為清晰高信號區[2-3]。BMES早期即呈骨髓水腫征象，相應關節各組成骨形態正常，無骨質破壞，MRI掃描野內各組成骨骨髓信號無異常，關節軟骨正常。合并有關節腔積液時，可見關節腔內異常高信號改變，在癥狀發生后48 h出現，6～8個月后恢復正常[3，19-20]。MRI是目前評價骨髓水腫最有效的無創性檢查方法，不僅可以顯示病變的范圍、程度及變化，還可作為評價病情進展及療效判斷的指標，并提示BMES與AON的不同[2]。核素掃描可顯示病變區的核素濃聚，反映了骨的代謝活躍及炎性改變，但缺乏特異性[21]。

7 診斷及鑒別診斷

Miyanishi等[22]和Guerra等[23]曾提出符合以下幾點可診斷為BMES：(1)疼痛但無感染、外傷及服用激素史；(2)MRI檢查T1示骨髓信號減低，T2正常至增高，T2脂肪抑制呈高信號，股骨頭形態正常；(3)臨床癥狀自發性消失，復查MRI顯示原病變區無異常。典型的BMES，主要根據患者病史、臨床表現、影像學檢查作出初步診斷。尤其是MRI，往往具有重要的診斷指導意義[2-3，21]。BMES的臨床診斷應是一種排他性診斷，即對除外創傷、感染、藥物(主要是激素)及腫瘤等引起的突發疼痛、關節活動受限的患者，臨床癥狀有自發緩解而MRI呈現骨髓水腫征象的應考慮BMES的可能。診斷要點在于一過性的臨床特點和骨髓水腫的影像學征象，如前已述及，骨髓水腫可見于多種疾病，因此，BMES需要與各類骨科疾病尤其是可繼發骨髓水腫的疾病相鑒別，這不僅增加了該病的診斷難度及漏診誤診風險，同時也說明了排他性診斷方法在BMES診斷過程中的重要性[20]。尤其應注意BMES與AON的鑒別診斷。AON的常見病因如糖皮質激素的應用、大量飲酒、創傷以及接受放射治療等現已得到廣泛認可，其通過各種機制最終導致血供喪失，并由此產生缺血性壞死和不全修復。AON多見于成年人，80%～90%的患者有明確誘因，典型影像學表現是軟骨下出現局灶性信號改變，邊界不清，T1為低信號，T2為中等強度信號，及特征性的“雙線征”(Double line sign)。但AON的特征性改變往往出現較晚，且常繼發彌漫性骨髓水腫，部分病例骨髓水腫的范圍較缺血壞死區域更為廣泛，甚至出現彌漫性骨髓水腫區遮蓋缺血壞死區，這就使得診斷難度加大，同時也使誤診和漏診的風險大為增加。BMES多呈自限性，而AON呈進行性發展。因此，密切結合病史及臨床表現、定期復查就顯得很有必要。也有人提出將MRI同X片對照分析，如8周后X片無骨質減少表現，則不做出BMES的診斷[9，24-25]。由于缺乏特異性指標，BMES的早期診斷仍不甚明確。

8 治療與預后

BMES多被認為是一種自限性疾病，在出現癥狀3～6個月后多可自行緩解。部分學者認為癥狀可自愈，僅需對癥處理，如保護性負重，急性期臥床休息，口服非甾體類消炎鎮痛藥、阿倫膦酸鹽及應用降鈣素等。也有學者支持外科干預，行髓芯減壓術，可明顯減輕癥狀，縮短病程，特別適用于保守治療效果不佳者。筆者認為臨床醫師要加強對BMES的認識，避免漏診與誤診，特別是避免將AON診斷為BMES，因為前者進行性發展，應早期明確診斷，早期手術干預。急性期減少患肢活動，避免過度負重，癥狀明顯者對癥治療，并積極處理相關基礎疾病，定期復查，加強隨訪。經保守治療癥狀緩解不明顯甚至進行性加重者，則可以選擇手術治療。BMES一般預后較好，不論保守還是手術治療，3～6個月后基本可以痊愈，臨床癥狀消失，影像學上恢復正常，但治愈后可復發[23]。

BMES作為一種自限性疾病，具有良性病理過程，但是其病因及發病機制尚不明確，其診斷主要依靠病史、臨床表現、影像學檢查做排他性診斷，并需與其他骨科疾病伴發的骨髓水腫相鑒別，尤其是與AON相鑒別。加強對BMES的認識，仔細詢問病史，結合臨床表現，認真閱讀影像學檢查結果，積極治療，密切隨訪，仍是提高BMES診斷率與治愈率的關鍵，也是防止漏診誤診的關鍵。

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R442.8

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1003—6350（2014）17—2561—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1000

2014-02-25)

楊朝暉。E-mail：yang110597@163.com