《老年髖部骨折診療指南(NHMRC)2010》在圍手術期護理中的應用

王瑞敏 張 靜

(河北省保定市第三醫院骨科，河北 保定 071000)

《老年髖部骨折診療指南(NHMRC)2010》在圍手術期護理中的應用

王瑞敏 張 靜1

(河北省保定市第三醫院骨科，河北 保定 071000)

髖骨折；圍手術期護理

隨著社會人口老齡化的進展，老年人髖部骨折的發病率逐年增長。預計到2050年，全球髖部骨折患者將達到626萬[1]，而80%是65歲以上老年人。此類患者的病死率是正常人群的3倍[2]，大約50%的骨折患者不能恢復到傷前的活動能力[2]。手術治療是此類患者的首選治療方法，可以減輕疼痛，盡早恢復活動能力和生活自理能力，避免非手術治療長期臥床產生的各種并發癥，提高生活質量。老年人生理功能逐漸減退，基礎疾病多，圍手術期合并癥多，死亡率高，加強圍手術期管理是臨床護理的重要課題。

《老年髖部骨折診療指南(NHMRC)2010》(以下簡稱《指南》)是由澳大利亞國家健康與醫學研究理事會(NHMRC)發布，對老年髖部骨折患者診療中涉及的20個問題提出了建議和證據。2011-05—2012-12，我們根據《指南》中的問題，收集整理了老年髖部骨折患者34例，回顧性分析圍手術期的治療、護理過程，與《指南》進行比較，結果如下。

1 資料與分析

1.1 一般資料 本組34例均為我院骨科住院患者，全部接受手術治療。男15例，女19例；年齡65～89歲，平均(77.13±2.5)歲；股骨頸骨折21例，股骨粗隆間骨折13例；人工髖關節置換術16例，骨折內固定術18例；術前基礎疾病：心血管疾病24例，慢性呼吸系統疾病9例，2型糖尿病7例，腦血管疾病6例，腦腫瘤1例，肱骨遠端骨折1例，曾患牙齦癌1例。

1.2 資料分析 根據《指南》中的20項內容進行整理分析。

2 結 果

2.1 34例患者圍手術期診療情況 手術時機(建議36～48 h內手術)：入院至手術時間平均(5±3) d；術前牽引30例(88.2%)；術前預防壓瘡、實施預防措施34例；吸氧：術前吸氧2例，術后吸氧34例；預防深靜脈血形成：術后予低分子肝素抗凝治療34例，機械預防2例；彈力襪使用0例；麻醉方式：全身麻醉15例，區域阻滯麻醉19例；止痛：藥物止痛術前10例，術后30例；預防性使用抗生素：術前30 min使用抗生素34例，術后平均使用(5.0±1.0) d；手術方式：人工髖關節置換術16例，骨折內固定術18例；傷口引流：放置引流管12例，均在48 h內拔除；傷口縫合：縫線縫合34例，金屬縫合釘0例；術后輸血15例，其中血紅蛋白<80 g/L 5例；導尿：手術均采用留置導管，術后拔除尿管平均時間(3.0±0.3) d，3例患者持續保留；營養狀態：醫師根據各項實驗室檢查指標進行營養狀態評估；術后出現精神癥狀4例，其中譫妄2例，給予對癥治療和精神藥物控制，其他患者未預防性使用氟哌啶醇；活動：床邊站立平均時間為術后(7.0±1.0) d；圍手術期進行骨質疏松治療12例；均未使用髖部保護器。

2.2 術后并發癥發生情況 本組34例中，出現并發癥14例(41.2%)，2種以上并發癥患者10例(29.4%)。多器官功能衰竭致死亡1例；心血管系統并發癥(高血壓、心律失常、心房顫動、冠心病加重)5例；電解質紊亂5例；譫妄等中樞神經系統癥狀4例；肺部感染2例，呼吸衰竭1例；貧血2例；低蛋白血癥3例；下肢深靜脈血栓形成1例；壓瘡3例；腹瀉1例；傷口不愈合1例。

3 討 論

通過病例的回顧整理發現，《指南》已被臨床醫師了解和應用。臨床醫師根據老年患者的特點和個體差異對手術時機、手術方式、麻醉方式、傷口縫合及引流等問題進行決策，與《指南》中的建議相符。但是在術前牽引、止痛、呼吸功能的評價與吸氧、深靜脈血栓形成的預防、營養狀態的評價與術后輸血、譫妄的預防、術后活動等方面與《指南》有差異，上述問題與圍手術期并發癥有著密切的關系。

3.1 重視術前準備與評估 全面了解患者的健康狀況及基礎疾病情況，醫師會調整患者全身情況達到可以耐受手術的標準[3]。護理人員應重點評估患者的營養狀況、飲食習慣、精神狀態和認知水平，用藥情況，了解各項實驗室檢查數據，根據情況制訂術后護理計劃。圍手術期給予充分止痛，疼痛會影響患者床上活動、翻身和功能鍛煉，導致壓瘡、便秘和血栓形成。《指南》中指出，沒有證據支持術前應用牽引。本次統計術前牽引病例達到88.2%，目的是固定患肢，減輕疼痛。因此，不應持續牽引而影響肢體活動和翻身。患者的營養狀況和飲食習慣個體差異較大，由于手術禁食、水，術中創傷出血和麻醉期體液再分布，使患者處于低血容量狀態，血壓降低，組織器官灌注不足，水電解質紊亂，這也是老年患者術后死亡的主要原因之一[4]。血液濃縮可加重血栓風險。護士應掌握血液生化檢查的正常值和危機值及臨床表現，做好術前宣教，指導患者禁食的時間和方法，必要時靜脈補充液體及營養。

3.2 術后病情觀察與護理 根據患者的手術方式、麻醉方式、術中出血、有無引流等情況進行病情觀察、補液和功能鍛煉。術后密切觀察生命體征、精神狀態、飲食情況，做好液體治療，及時補充血容量，提供營養支持和藥物治療。不能監測中心靜脈壓，應重點觀察尿量和動脈壓，以判斷液體治療不足或過量，避免快速補液引起心力衰竭和肺水腫。術后定時復查血常規、血生化等指標，及時發現水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等情況。關于輸血問題，《指南》中建議血紅蛋白>80 g/L無癥狀患者可不予輸血。但據臨床觀察，老年人小量多次輸血可預防貧血，明顯改善精神狀況，維持血紅蛋白>100 g/L，提高組織修復能力。麻醉方式，《指南》中建議選擇區域阻滯麻醉。區域阻滯麻醉(連續硬膜外麻醉和腰麻)可避免全身麻醉插管所引發的氣道、肺損傷及一系列呼吸系統相關并發癥。慢性肺部疾病是老年人常見病，術前對患者進行呼吸功能的監測，呼吸、咳嗽的訓練，上肢有氧運動可增加患者對氧的適應能力。全身麻醉復蘇后，盡早給予半臥位，常規給予霧化吸入，吹氣球訓練肺功能。術后活動和功能鍛煉可以減輕下肢水腫，促進下肢血液回流，防止血栓形成，增強下肢肌肉力量和關節活動度，盡早恢復傷前功能。康復計劃因手術方式不同而有所差異，還要根據骨折類型、骨質疏松情況和患者配合程度，與醫師決定開始負重時間，原則是早活動、晚負重。

3.3 譫妄等精神癥狀的護理 圍手術期譫妄狀態是與髖部骨折相關的最常見的并發癥。它是一種急性精神錯亂狀態，不同地區不同研究發病率波動在5%～61%[5]。在術后2～5 d發生，表現為精神萎靡、表情淡漠、反應遲鈍，白天嗜睡和夜間煩躁，也有出現幻覺和錯覺、多語，攻擊行為。此類患者圍手術期譫妄最常見的原因有感染、心肺功能衰竭、代謝紊亂、水電解質紊亂等。通過治療原發疾病、吸氧、補充營養及糾正水電解質失調等對癥處理后得到改善。目前常用的譫妄風險評估模型(RD-model)[5]和診斷標準[5]可以幫助我們早期發現和預防譫妄的發生。

3.4 并發癥的護理 下肢深靜脈血栓形成和壓瘡也是老年患者常見的護理合并癥，與疼痛、腦血栓后遺癥、低蛋白血癥、多器官衰竭等因素有關，患者全身狀況差，活動能力低下。深靜脈血栓形成的預防應藥物與機械措施聯合使用，本組病例顯示肢體活動不足，彈力襪、肢體氣壓治療使用不足。營養狀況低下、皮牽引制動和疼痛也是壓瘡發生的客觀因素，壓瘡的預防應改善患者的全身營養狀況，間斷牽引，有效止痛，加強心理指導，提高患者的主動活動能力。

髖部骨折中高齡患者的比例越來越大，手術風險高，術后并發癥是影響治療效果和存活的重要因素，對老年患者的髖部骨折治療模式由以“骨折”為中心轉變為以“高齡患者”為中心，需要護理人員掌握《指南》和老年病學知識，提高老年髖部骨折患者圍手術期護理水平，使患者安全度過圍手術期，降低并發癥的發生率和死亡率，提高老年患者的生活質量。

[1] 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：611-613.

[2] 紀泉，張良，申劍，等.80歲以上髖部骨質疏松性骨折患者院內死亡分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(12)：1072-1074.

[3] 李純志，胡佰文，李重茂，等.生物型人工股骨頭置換治療90歲以上股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25 (10)：921-922.

[4] 曹憲尚，余世明，劉建華，等.90歲以上老人髖部骨折圍手術期液體治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(10)：904-905.

[5] Duppils GS，Wikblad K.Cognitive function and health-related quality of life after delirium in connection with hip surgery.A six-month follow-up[J].Orthop Nurs，2004，23(3)：195-203.

(本文編輯：習 沙)

1 河北省保定市第三醫院康復科，河北 保定 071000

王瑞敏(1973—)，女，副主任護師。從事骨外科、神經外科臨床護理工作。

R683.3；R248.2

A

1002-2619(2014)03-0458-03

2013-05-06)