《三因極一病證方論》論治泄瀉病經驗探析※

王 琳 李翠娟

(陜西中醫學院2011級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

醫史文獻研究

《三因極一病證方論》論治泄瀉病經驗探析※

王 琳 李翠娟△

(陜西中醫學院2011級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

泄瀉；三因學說；基于問題的學習

陳言，字無擇，號鶴溪道人，宋代處州青田(今浙江省青田縣)人，生活于北宋宣和三年至南宋紹熙元年間(公元1121—1190年)。陳言是一位醫儒兼通，又精于臨床的醫學家，醫德高尚，學術造詣深邃，著有多部醫書，其中《三因極一病證方論》(簡稱《三因方》)一書確立了他在中醫學中的重要地位，成為永嘉醫派的創始人[1]。該書系我國第1部系統闡述中醫病因學的專著，對后世病因學產生了很大影響。

泄瀉是指排便次數增多，糞質稀薄，甚至瀉出如水樣的病證。陳言在《三因方》中對泄瀉進行了專篇討論，并在其他篇章中也多次論述，首次從三因角度闡述了泄瀉的病因，提出“泄瀉惟利小便為佳”的觀點，并闡述了治療泄瀉的基本思路，即“理中、分利、斷下”，為后世醫家論治泄瀉奠定了良好的基礎。茲就對《三因方》中有關泄瀉論述概述如下。

1 病因病機

陳言在前人病因學理論基礎上，進一步引申發揮，創立了著名的三因學說，提出“其因有三，曰內，曰外，曰不內外。以此三條，病源都盡”。對泄瀉病因病機的認識，陳言亦從三因學說著眼，認為其病因仍“有內外不內外差殊耳”，明確指出除外邪致泄外，情志失調、飲食生冷、勞逸所傷皆是泄瀉的病源。

1.1 感受外邪 陳言認為，感受外邪是導致泄瀉的重要外因。《三因方·泄瀉敘論》中云：“《經》云：寒甚為泄，春傷風，夏飧泄。論云：熱濕之氣，久客腸胃，滑而利下，皆外所因。”認為外感寒、風、熱、濕邪等均可影響腸胃功能，而致泄瀉發生，尤其是濕邪，侵襲人體后，困阻脾陽，影響脾胃運化，水谷相雜而下，成為導致泄瀉的主因。

1.2 情志失調 陳言認為，情志失調是引起泄瀉的重要內因。《三因方·泄瀉敘論》中云：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄，皆內所因。”認為喜樂太過、憂郁惱怒、精神緊張皆可影響臟腑之氣，導致臟腑之氣耗散或氣機升降出入失調，而致泄瀉的發生。

1.3 飲食勞逸 陳言提出“飲食生冷，勞逸所傷，此不內外因”，認為除外感六淫和情志內傷的病因之外，飲食勞逸失常也是引起泄瀉的重要原因。過勞或過逸都會使脾氣虛弱不能運化水谷，水濕內停，引起泄瀉。飲食過量或誤食不潔之物，使脾胃受損，停滯不化，或恣食肥甘厚味，過度飲酒，可致濕熱內蘊，痰濕內停，寒氣傷中，使脾胃運化失職，升降失調，清濁不分，水谷停為濕滯，發生泄瀉。故其在《三因方·不內外因證》中云：“治諸飽食膾炙，恣飧乳酪，水陸珍品，脯醢雜淆，快飲寒漿，強進旨酒，耽縱情欲不節，以胃為五臟海，因脾氣以營運，胃既脹，脾臟停凝，臟氣不行，必致郁發，遂成吐利，當從不內外因治之。”

2 辨證論治

關于泄瀉的論治，陳言提出總的診治思路是：“凡治瀉須理中焦，如理中湯丸等是也；次即分利水谷，如五苓散等是也。治中不效，然后斷下，即用禹余糧、赤石脂等是也。”認為泄瀉之病，與中焦虛寒密切相關，治療可用理中湯或理中丸；若兼內停水飲，則可用五苓散化氣利水，健脾祛濕，利小便以實大便；若用上述方法治療不效，患者仍瀉下不止，則考慮加用禹余糧、赤石脂等澀腸止瀉之品。這一學術觀點，體現了陳言論治泄瀉先治其本、后治其標的診治思路。同時陳言還提出了“泄瀉惟利小便為佳”的觀點。這些都為后人論治泄瀉提供了良好的思路。概觀陳言治泄經驗，其主要從以下幾個方面進行辨證論治。

2.1 虛寒泄瀉 對于虛寒泄瀉，陳言在《三因方·虛寒泄瀉治法》中列出了桂香丸、香樸丸、健脾丸、豆蔻分氣飲、羊肉扶羸丸、花椒丸6首方劑。在這6首方劑中，陳言多以附子、肉豆蔻、桂心、干姜、花椒、茴香等溫里藥補火助陽，溫中補虛為主，并配以健脾利濕、顧護胃氣之品。如桂香丸中用茯苓滲濕利水，健脾和胃；香樸丸中用厚樸、陳皮燥濕理氣，白術燥濕利水，健脾益氣；健脾丸中用澤瀉滲濕利水，人參、炙甘草補脾益氣，顧護胃氣，肉蓯蓉、石斛、當歸、柏子仁等補虛安神；羊肉扶羸丸中的羊肉為血肉有情之品，可益氣補虛溫中。在溫中健脾利濕的同時，陳言還常配以赤石脂、訶子、五味子、烏梅等收澀藥物，以澀腸收斂止瀉，體現了其標本兼治的學術思想。縱觀這6首方劑，雖都是治療虛寒泄瀉的方子，但方中并不全是溫藥。如健脾丸中的枯礬與白頭翁及川椒丸中的黃連即是大寒之品，治泄瀉不止，郁久化熱致濕熱臭穢，隨癥而配用此類藥物燥濕清熱解毒。此外陳言還擅長使用藥食同源的藥物，如羊肉、干姜、茴香、川椒、丁香等，以食為藥，以食代藥，藥性緩和而不傷脾胃，有利于泄瀉病的痊愈。在具體服用方法上，陳言也多將藥物銼散或為末糊丸，空腹米湯送下，此服法宜于吸收消化，延長藥效，降低毒性、刺激性，減少不良反應，對于脾胃虛弱之泄瀉患者尤其適宜，由此也可見陳言臨證用藥之精細。

對于虛寒泄瀉的治療，除上述6首方劑外，在《三因方》卷四傷寒證治中的治中湯及卷八論臟腑虛實寒熱證治所載的溫脾湯、補脾湯、固腸湯、安中散等，均針對虛寒泄瀉所設。其中脾胃虛寒泄瀉以補脾湯為代表，藥物組成以理中丸為基礎，加厚樸、陳皮、草果、茯苓等理氣燥濕健脾等藥物；大腸虛寒泄瀉以固腸湯為代表，多用石榴皮、罌粟殼、烏梅以澀腸止瀉為主；三焦虛寒泄瀉以安中散為代表，多用熟地黃、巴戟天、烏頭、蛇床子、菟絲子、肉蓯蓉等溫補脾腎之品。

2.2 實熱泄瀉 陳言所論實熱泄瀉主要引《傷寒雜病論》“下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之”之論，并指出“夫泄瀉卻用大黃者，乃通因通用也”。認為實熱積滯，內停腸腑，熱結旁流，導致利下不爽，臭穢濁垢，可選用小承氣湯通因通用，因勢利導，攻下熱結。但同時指出“非大實熱，勿輕用之”，若非實熱壅滯之泄瀉，則不可輕易用大黃瀉下，強調臨證應辨證論治，而不可一概用藥也。

2.3 冷熱泄瀉 冷熱泄瀉即寒熱錯雜，脾胃升降失常所導致的泄瀉，其原因主要是脾胃受濕，尤其是寒濕蘊脾，泄利日久，食積不消，米谷不化，日久蘊而化熱，導致滑泄不止，腹痛腸鳴，甚則臟毒下利，癥瘕結塊。陳言列健脾散、止瀉如神丸、補脾散、香姜散、戊己丸5首方劑論治。縱觀這5首方劑，健脾散、止瀉如神丸、補脾散中用烏頭、草果、厚樸、干姜、半夏、蒼術等，以溫脾散寒，燥濕理氣為法，主要適用于前期寒濕偏盛所致之泄瀉；香姜散中用生姜、黃連，戊己丸中用黃連、吳茱萸、白芍藥，此二方均為寒溫并施，辛開苦降，調和脾胃以止瀉，可適用于泄利日久，寒熱錯雜之泄瀉。

2.4 時氣泄瀉 陳言提出：“夫五運六氣，乃天地陰陽運行升降之常道也。五運流行，有太過不及之異；六氣升降，則有逆從勝復之差。凡不合于德化政令者，則為變眚，皆能病人。”認為五運六氣太過不及，可“隨人臟氣虛實而為病”，泄瀉亦然。在《三因方·五運時氣民病證治》中，陳言論述到了不同年份，歲氣不同，流行邪氣不同，臟腑功能盛衰不同，也可出現泄瀉，治療時應根據當年五運六氣之太過不及，臟腑功能盛衰，辨證論治，各以五味所勝調和，以平為期。“凡遇六壬年，發生之紀，歲木太過，風氣流行，脾土受邪……為金所復，則反脅痛而吐，甚則沖陽絕者死。”治用苓術湯，藥用茯苓、厚樸、白術、半夏、草果、干姜等溫中健脾祛濕。“凡遇六戊年，赫曦之紀，歲火太過，炎暑流行，肺金受邪……為水所復，則反譫妄狂越，咳喘息鳴，血溢泄瀉不已，甚則大淵絕者死。”治用麥門冬湯，藥用麥門冬、竹葉、桑白皮、紫菀等滋養肺陰，清瀉肺熱；白芷、半夏、人參、甘草等健脾燥濕，培土生金。“凡遇六甲年，敦阜之紀，歲土太過，雨濕流行，腎水受邪……為風所復，則反腹脹，溏泄腸鳴；甚則大溪絕者死。”治用附子山茱萸湯，藥用附子、肉豆蔻溫補脾腎，半夏、丁香、藿香等芳香健脾祛濕，配以山茱萸、木瓜、烏梅等酸斂之品，澀腸止瀉。“遇六丁年，委和之紀，歲木不及，燥乃盛行……為火所復，則反寒熱，瘡瘍痤痱癰腫，咳而鼽。”治用蓯蓉牛膝湯，藥用肉蓯蓉、牛膝、熟地黃、當歸等滋補肝腎陰血，木瓜、白芍藥、烏梅酸以入肝，柔肝斂陰。“遇六己年，卑監之紀，歲土不及，風氣盛行……為金所復，則反胸脅暴痛，下引小腹，善太息，氣客于脾，食少失味。”治用白術厚樸湯，藥用白術、厚樸、半夏、桂心、藿香、青皮、干姜、甘草等溫中健脾，燥濕止瀉。

3 小 結

綜上所述，陳言在其《三因方》中對泄瀉進行專篇討論，并在其他篇章中也多次論述，首次從三因角度闡述了泄瀉的病因，提出“泄瀉惟利小便為佳”的觀點，闡述了“理中、分利、斷下”治療泄瀉的基本思路，并從虛寒泄瀉、實熱泄瀉、冷熱泄瀉、時氣泄瀉4個方面進行辨證論治，為后世醫家論治泄瀉奠定了良好的基礎。

[1] 李珍.南宋著名醫家陳無擇身世新考[J]．中醫藥文化，2010，5(5)：44-46.

(本文編輯：石 康)

本刊E-mail：hbzyzz@126.com

※ 項目來源：中國中醫科學院自主選題團隊建設項目(中醫病癥古代文獻整理研究)

△ 通訊作者：陜西中醫學院中醫基礎理論教研室，陜西 咸陽 712046

王琳(1986—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫治則治法理論的實驗與臨床應用研究。

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