張銘連應(yīng)用活血通絡(luò)法治療缺血性視神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)※

常永業(yè) 楊贊章

(河北省眼科醫(yī)院眼一科、河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 邢臺(tái) 054001)

眼病證治

張銘連應(yīng)用活血通絡(luò)法治療缺血性視神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)※

常永業(yè) 楊贊章

(河北省眼科醫(yī)院眼一科、河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 邢臺(tái) 054001)

缺血；視神經(jīng)疾病；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張銘連

缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是中老年人較為常見(jiàn)的視神經(jīng)疾病，由于夜間低血壓等某一促發(fā)因素引起供應(yīng)視盤的后睫狀動(dòng)脈系統(tǒng)的低灌注或無(wú)灌注，導(dǎo)致視盤水腫，無(wú)痛性突然視力下降及視野缺損，晚期多引起視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致視力不可逆的損害。根據(jù)受累血管位于篩板前的為前部AION，位于篩板后的為后部AION。AION屬中醫(yī)學(xué)眼科視瞻昏渺或暴盲范疇。

張銘連教授，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員、河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)主任委員、河北省首屆名中醫(yī)、第四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，從事中醫(yī)眼科工作逾30年，對(duì)AION的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授創(chuàng)立了“目絡(luò)瘀阻”論點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上研制出活血通絡(luò)顆粒，其成果獲國(guó)家發(fā)明專利、河北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。我們有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，茲將其應(yīng)用活血通絡(luò)法治療AION經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 應(yīng)用中醫(yī)氣機(jī)升降出入理論來(lái)認(rèn)識(shí)AION

《素問(wèn)·六微旨大論》指出“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，說(shuō)明氣機(jī)的升降出入是維持生命活動(dòng)極為重要的一種運(yùn)動(dòng)形式。以臟腑功能言之，肺氣自右而降，肝氣自左而升；脾主升清，胃主降濁；心火潛降，腎水上濟(jì)，此謂升降出入之表現(xiàn)。氣的升降出入的平衡失調(diào)，即是氣機(jī)失調(diào)的病理狀態(tài)。氣機(jī)失調(diào)有多種形式，如元?dú)獠蛔悖瑲獾耐苿?dòng)、固攝等功能減退，稱作氣虛；在某些局部發(fā)生阻滯不通時(shí)，稱作氣滯；氣的上升太過(guò)或下降不及時(shí)，稱作氣逆；氣不能外達(dá)而結(jié)聚時(shí)，稱作氣結(jié)。張教授認(rèn)為，眼作為人體的一部分，其生理功能的維持同樣離不開(kāi)氣機(jī)升降出入的正常運(yùn)行。目竅的氣機(jī)升降出入通過(guò)目絡(luò)進(jìn)行，氣機(jī)升降正常則目絡(luò)通暢，升降異常則目絡(luò)瘀阻，氣血不能上注于目，目系失養(yǎng)而發(fā)病。郁者，閉結(jié)、凝滯、瘀蓄、抑遏，血脈瘀蓄，津液凝滯之總稱[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AION由于營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的小血管發(fā)生循環(huán)障礙(瘀蓄)，睫狀后短動(dòng)脈回歸支閉塞(閉結(jié))，使視盤供血不足，發(fā)生急性缺血缺氧而水腫(凝滯)，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻(抑遏)。其病理?yè)p害與中醫(yī)目絡(luò)瘀阻、水飲停聚相似。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中指出“玄府……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳鼻舌、身意神識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”，還指出“若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也”，說(shuō)明了目昧不明的病機(jī)是由于氣機(jī)不能升降出入。明初醫(yī)家樓英贊同劉完素的觀點(diǎn)，在《醫(yī)學(xué)綱目》中指出“誠(chéng)哉河間斯言也。目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利”。因此，張教授認(rèn)為，AION的發(fā)生與目竅氣機(jī)出入升降異常息息相關(guān)，情志不舒者，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)出入滯緩，血瘀壅阻于目絡(luò)，使目不能視；暴怒憤懣者，氣火上逆，血隨氣逆，壅遏于上，氣血不得升降，蒙蔽目竅；年老體衰者，肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，上灼目絡(luò)，煎熬陰液，水少舟停，阻滯玄府，亦致目絡(luò)氣機(jī)升降失常，血滯目絡(luò)；病久體弱者，氣血漸虧，氣機(jī)運(yùn)行稽遲，血停脈中，瘀滯目系，使神光不得外越。以上幾種情況可歸為目竅氣機(jī)升降出入平衡失調(diào)，或逆亂，或因虛致瘀，或氣郁血滯，終致目絡(luò)瘀阻。《醫(yī)碥》指出“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而后血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”。生理上，水可化血，血可化水，水賴氣化，氣賴血載。若目竅氣機(jī)升降失常，不能正常輸布津液，瘀阻目絡(luò)，則瘀積為水。張仲景言：“經(jīng)為血，血不利則為水。”清代唐容川更為深刻地認(rèn)識(shí)到“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。水邪作為病理因素又可阻滯氣機(jī)，氣水血三者互為因果，是形成視盤水腫惡性循環(huán)的主要原因。病程日久，水停瘀阻，瘀水互結(jié)，盤踞作祟，殊為難治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，視盤水腫是AION患者視功能進(jìn)行性損傷的關(guān)鍵因素，視神經(jīng)水腫發(fā)生后可引起該區(qū)域壓力升高，壓迫血管進(jìn)一步加重缺血性損傷[1]。臨證組方時(shí)，張教授常重用黃芪補(bǔ)氣虛以行血脈，伍郁金、石菖蒲、葛根、枳殼之屬以行氣滯，紅花、水蛭、丹參、赤芍藥之類以活血利水，俟氣機(jī)宣暢，升降復(fù)常，則目絡(luò)通利，瘀散水消，病自漸愈。

2 從絡(luò)病理論審視AION的病機(jī)

經(jīng)絡(luò)是指人體內(nèi)氣血運(yùn)行通路的主干和分支，包括經(jīng)脈和絡(luò)脈兩部分，其中縱行的干線稱為經(jīng)脈，由經(jīng)脈分出網(wǎng)絡(luò)全身各個(gè)部位的分支稱為絡(luò)脈。張介賓在《類經(jīng)》中指出“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細(xì)脈，即皆肌腠之孫絡(luò)也”。目為宗脈之所聚，目中脈絡(luò)十分豐富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)皆上注于目”。《證治準(zhǔn)繩》記載“內(nèi)有大絡(luò)六……中絡(luò)八……外有旁支細(xì)絡(luò)莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)，外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)以滋于目”。現(xiàn)代解剖學(xué)也發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜系血管組織，是全身血管最密集處之一，其中脈絡(luò)纖細(xì)盤曲，氣血運(yùn)行緩慢，因此邪客絡(luò)脈，最易導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯狀態(tài)。一般先有氣機(jī)失調(diào)，或氣郁，或氣虛，氣郁則血行滯澀，氣虛則血行無(wú)力，久則導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。故葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。初病在氣，目絡(luò)氣機(jī)失調(diào)，主要表現(xiàn)為目竅的功能失調(diào)。久則氣病及血，由氣分延及目絡(luò)血分，瘀血阻絡(luò)，邪氣深入，盤踞不去，以致發(fā)展成器質(zhì)性病理?yè)p害。瘀血阻于目絡(luò)，阻礙氣血生化之機(jī)，停而為水飲之邪。血不利則為水，故有視盤水腫發(fā)生。可見(jiàn)視盤全部或部分區(qū)域呈淡紅色水腫，或充血性水腫，視盤旁有小片出血。瘀血和痰飲濕的產(chǎn)生可作為繼發(fā)性致病因素進(jìn)一步阻滯目絡(luò)氣血運(yùn)行，從而形成惡性循環(huán)。張教授在繼承我國(guó)著名的中醫(yī)眼科專家龐贊襄“目病多郁”論經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，深入探討絡(luò)病理論，在AION的診治上提出了“目絡(luò)瘀阻”論點(diǎn)。目絡(luò)瘀阻主要包括目絡(luò)虛損和目絡(luò)阻滯2個(gè)方面。目絡(luò)虛損者多因絡(luò)中氣血不足，絡(luò)虛澀滯，運(yùn)行稽遲而致瘀。所謂“最虛之處，便是容邪之處”，絡(luò)愈虛，邪愈滯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”，指出絡(luò)病多具虛中夾瘀的特點(diǎn)。目絡(luò)阻滯者多因絡(luò)中氣機(jī)郁滯，或氣機(jī)逆亂，目竅氣血不得升降，或被有形之邪阻礙絡(luò)道，日久必然影響目竅氣機(jī)的升降，血瘀痰凝，壅阻目絡(luò)。兩者均可導(dǎo)致氣血不能上注于目，目竅失養(yǎng)而發(fā)病。

3 依據(jù)“目絡(luò)瘀阻”論點(diǎn)確立AION的治法與方藥

清代名醫(yī)徐靈胎認(rèn)為“一病必有一主方，一方必有一主藥”，張教授甚崇之。他認(rèn)為，中醫(yī)在辨證論治的過(guò)程中要善于區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，即疾病的主癥和次癥，要辨清導(dǎo)致眼病的主要病因病機(jī)。對(duì)于AION，臨床上可辨證為多種證型，無(wú)論肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，還是氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕壅盛，其主要病機(jī)是一致的，最終皆致目絡(luò)瘀阻，目系失養(yǎng)。根據(jù)氣機(jī)升降理論、絡(luò)病理論與AION病理轉(zhuǎn)歸共性特點(diǎn)提出，氣機(jī)失常、目絡(luò)瘀阻、瘀水互結(jié)是AION視力進(jìn)行性損害的中醫(yī)主要病機(jī)，以目絡(luò)瘀阻為本，瘀水互結(jié)為標(biāo)。針對(duì)這一病機(jī)特點(diǎn)，提出“益氣通絡(luò)，祛瘀利水”為本病主要治則。臨證時(shí)，根據(jù)目絡(luò)虛損和目絡(luò)阻滯的不同特點(diǎn)，治法上可有所側(cè)重。目絡(luò)虛損者重用益氣行氣之品，以補(bǔ)助通，祛邪不傷正；目絡(luò)阻滯者加強(qiáng)行氣助運(yùn)，以行促通。活血通絡(luò)湯是張教授以王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁而成，方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔鷦t血行，血行則瘀消；當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、丹參活血行滯；桃仁破瘀行血，紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，兩藥合用后活血破瘀力增強(qiáng)；葛根輕揚(yáng)升發(fā)，引藥上行，還能疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣，而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起于目竅，故葛根可改善眼部微循環(huán)[2]；郁金既入氣分又走血分，入于氣分以行氣解郁，達(dá)于血分以涼血破瘀；石菖蒲辛溫行散之力較強(qiáng)，為宣氣通竅之佳品，與郁金、葛根合用，宣暢目竅氣機(jī)；絲瓜絡(luò)其形如經(jīng)絡(luò)，取類比象于目絡(luò)，選用之是取其同氣相求，行經(jīng)通絡(luò)之意；久病久瘀入絡(luò)，敗血凝痰深陷絡(luò)中，故取水蛭祛瘀破血。張錫純?cè)疲骸八挝断蹋噬迫胙郑瑸槠湓瓰槭妊铮噬破蒲錃馕杜c瘀血相感召，不與新鮮血相感召，故破瘀血不傷新血。”水蛭還有利水道破積聚之功，《本草綱目》記載水蛭“逐惡血瘀血，破血瘕積聚，無(wú)子利水道，墮胎”。在補(bǔ)氣活血的基礎(chǔ)上加水蛭，可起到化瘀利水作用，有助于消除視盤水腫。諸藥合用，使瘀除絡(luò)通，痰水自消，營(yíng)血通暢，而目絡(luò)血水通利，視系得養(yǎng)。該方應(yīng)用于臨床20余年，在改善AION患者的視功能方面具有明確的臨床療效[3-4]。

4 典型病例

劉某，男，52歲。2009-11-13初診。左眼突然視物模糊6 d，晨起發(fā)病，無(wú)眼痛、頭痛癥狀。刻診：患者情緒低落，伴胸脅滿悶，納差，舌質(zhì)黯淡，舌邊有齒痕，脈弦。視力：左眼30 cm指數(shù)，左眼視盤上方顏色淡，下方充血，邊界模糊，盤周少量細(xì)條狀出血。視野示：左眼彌漫性視野缺損。西醫(yī)診斷：左眼前部AION。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺。證屬氣滯血瘀型。治宜行氣通絡(luò)，祛瘀利水。予活血通絡(luò)湯加減。藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍藥10 g，丹參12 g，地龍10 g，水蛭10 g，絲瓜絡(luò)10 g，葛根30 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，柴胡10 g，枳殼8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。2012-01-28二診，訴左眼視物較前明顯清楚，下方視物模糊有陰影遮擋，胸脅滿悶明顯減輕，胃納可，視力：左眼0.3，左眼視盤顏色淡，上方邊界欠清楚，下方顏色正常，邊界清楚。視野示：左眼與生理盲點(diǎn)相連的下方視野缺損，影響到中心視野。守方再服1個(gè)月。2012-01-29三診，訴左眼視物基本清楚，日常生活已不受影響，無(wú)胸脅滿悶等癥，胃納增，視力：左眼0.8，左眼視盤顏色淡，邊界清楚，黃斑區(qū)顳側(cè)見(jiàn)少量星芒狀滲出，黃斑中心凹光反射可見(jiàn)。視野示：左眼下方弧形光敏度下降。守方再服15 d。隨訪1年，患者病情穩(wěn)定無(wú)反復(fù)。

按：本例患者情志不暢，又兼胸脅滿悶、脈弦，為肝氣郁滯之象。眼底出現(xiàn)視盤充血水腫，盤周視網(wǎng)膜見(jiàn)少量條狀出血，兼有舌質(zhì)黯，又為瘀血阻絡(luò)之征。肝氣通于目竅，若肝氣疏泄適度，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則玄府通利，目系得養(yǎng)。若情志不舒，肝氣郁滯，則易致氣機(jī)升降失常，影響目絡(luò)氣血的正常運(yùn)行，終致氣、血、水三者代謝異常，瘀阻目絡(luò)，使神光發(fā)越受阻。因此，對(duì)本例患者在應(yīng)用活血通絡(luò)法的同時(shí)，必須加強(qiáng)疏肝行氣，在活血通絡(luò)方的基礎(chǔ)上加入柴胡、枳殼，二者一升一降，以復(fù)全身氣機(jī)之升降，行目絡(luò)氣機(jī)之郁滯。方中活血藥與養(yǎng)血藥同用，補(bǔ)氣藥與疏肝藥并使，相得益彰，使疏肝行氣，瘀除絡(luò)通，痰水自消，營(yíng)血通暢，而目絡(luò)血水通利，視衣得養(yǎng)。

(指導(dǎo)老師：張銘連)

[1] 王潤(rùn)生，呂沛霖，常倩，等.前部缺血性視神經(jīng)病變水腫期幾種治療方案的療效評(píng)估[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，(12):3469-3476.

[2] 蔡琴華，沈偉，夏蔚，等.葛根素葡萄糖注射液治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(6):695-696.

[3] 劉紅，夏紅.中西醫(yī)結(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變[J].四川中醫(yī)，1999，17(7):47-48.

[4] 常永業(yè)，張銘連，石慧君，等.活血通絡(luò)顆粒治療前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2012，22(2):88-91.

(本文編輯：習(xí) 沙)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：zk030lyk005)

常永業(yè)(1973—)，女，副主任中醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)眼科臨床工作。研究方向：視神經(jīng)疾病、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病。

R364.12;R774.6；R249

A

1002-2619(2014)03-0410-03

2013-10-27)