龍膽瀉肝湯臨床應(yīng)用舉隅

劉果果 林柳如 石 磊

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院心病科，廣西 柳州 545001)

龍膽瀉肝湯臨床應(yīng)用舉隅

劉果果 林柳如1石 磊

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院心病科，廣西 柳州 545001)

龍膽瀉肝湯；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

龍膽瀉肝湯出于《蘭室秘藏》，是治療肝膽實(shí)火或濕熱循經(jīng)上炎或下注的常用方，用于治肝經(jīng)實(shí)火之脅痛、口苦、目赤、耳聾、耳腫及肝經(jīng)濕熱下注之小便淋濁、陰腫、陰癢等循經(jīng)所發(fā)諸癥，皆可相應(yīng)而愈。我們運(yùn)用龍膽瀉肝湯化載治療多種疾病，每獲良效，現(xiàn)舉隅如下。

1 耳 鳴

李某，女，62歲。2010-02-25初診。主訴：耳鳴2個(gè)月。曾在我院耳鼻喉科診斷為神經(jīng)性耳鳴，予高壓氧、B族維生素、前列地爾、血栓通等治療，無明顯效果，為求中藥治療就診。證見耳鳴如雷，伴有頭暈、心煩失眠，生氣后甚，大便干，小便黃，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：耳鳴。辨證分型：肝火上炎。予龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草6 g，梔子9 g，黃芩9 g，川木通3 g，車前子12 g，柴胡6 g，菊花9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服7劑后復(fù)診時(shí)訴耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，余癥基本消除。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳鳴、耳聾一癥多因風(fēng)熱、客邪、痰火、肝膽郁熱等引起，耳為肝膽經(jīng)脈所轄，《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“肝足厥陰之脈……從耳后入耳中，出走耳前……”故治療應(yīng)從肝膽入手論治。本例患者屬肝膽火盛，循少陽經(jīng)脈上沖于耳，故耳鳴；肝膽火旺，擾動(dòng)心神，故心煩、夜寐不安。龍膽瀉肝湯能清肝瀉火，故能除耳鳴之癥。本例僅見肝火而無濕熱，故加用菊花、梔子、黃芩以加強(qiáng)清肝之功，去澤瀉以防傷陰；耳鳴如雷，屬實(shí)證，全癥無肝陰虛表現(xiàn)，故去生地黃、當(dāng)歸。

2 帶下病

何某，女，24歲。2010-08-14初診。主訴：下腹脹痛4個(gè)月。證見白帶增多，有異味，陰部瘙癢，面黃晦黯，心煩，失眠，多夢，大便干結(jié)，小便黃，舌邊紅，苔白厚，脈弦。白帶標(biāo)本檢驗(yàn)提示真菌感染。中醫(yī)診斷：帶下病。辨證分型：下焦?jié)駸帷Ｓ椠埬憺a肝湯加減。處方：龍膽草6 g，柴胡6 g，黃芩15 g，生地黃15 g，澤瀉12 g，車前草15 g，牛膝10 g，黃柏9 g，白術(shù)15 g，滑石粉6 g，青黛3 g，當(dāng)歸10 g，延胡索10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服5劑后復(fù)診告愈，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：肝經(jīng)循行繞陰器，濕邪性重濁、黏滯、趨下，在婦科而言，肝經(jīng)濕熱多見于下焦病癥。本證屬肝經(jīng)濕熱下注，加之平素衛(wèi)生欠佳，故下腹脹痛；濕濁不化則帶下量多；濕熱相兼則帶下臭穢。治以清熱利濕、分清化濁為主，故加黃芩、黃柏、白術(shù)、滑石粉、牛膝助清下焦?jié)駸幔智寤瘽嶂Γ谎雍髦雇矗磺圜臁胫ι彙谆ㄉ呱嗖菁訌?qiáng)清熱解毒之功；考慮木通妊娠忌之，恐患者意外懷孕故未用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，龍膽瀉肝湯能提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，增加胸腺估量，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，提高機(jī)體免疫功能，并有一定的消炎作用和廣譜抑菌作用，對盆腔炎、宮頸炎也有較好療效[1]。

3 不孕癥

潘某，女，30歲。2011-06-12初診。主訴：不孕3年。患者平日工作繁忙，睡眠差，心煩易急躁，腰部痠脹疼痛，乏力，口苦，舌紅，苔黃，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：不孕癥。辨證分型：肝膽濕熱。予龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草6 g，柴胡6 g，黃芩15 g，生地黃15 g，澤瀉12 g，車前草15 g，牛膝10 g，黃柏9 g，白術(shù)15 g，滑石粉6 g，青黛3 g，當(dāng)歸10 g，益母草15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服60余劑后訴已孕。

按：現(xiàn)代不孕多由盆腔炎癥引起輸卵管不通所致，如夜生活過多、不注意性生活前后的衛(wèi)生、多食肥甘厚膩食物，以及清宮術(shù)、流產(chǎn)導(dǎo)致宮內(nèi)、輸卵管炎癥等。中醫(yī)辨證多為下焦?jié)駸幔站蒙觯酁闈駸狃龌ソY(jié)。肝脈“上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，并與任脈有交會之處，肝經(jīng)濕熱下注，入于胞脈，胞脈不通，精卵不能結(jié)合，故不孕。治用龍膽瀉肝湯調(diào)肝和血法獲效，方中加用益母草活血化瘀；黃柏、白術(shù)、滑石粉、牛膝助清下焦?jié)駸幔磺圜旒訌?qiáng)清熱解毒；木通為孕婦慎用藥，故未選用。

4 失 眠

陸某，男，40歲。2012-10-08初診。主訴：失眠2年。患者平素急躁易怒，口干口苦，目赤，頭痛，便秘，尿赤，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：失眠。辨證分型：肝火上擾。予龍膽瀉肝湯。處方：龍膽草6 g，炒梔子9 g，黃芩9 g，柴胡3 g，當(dāng)歸9 g，生地黃12 g，澤瀉10 g，車前草15 g，川木通3 g，甘草5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服14劑后復(fù)診睡眠正常，余癥消失。

按：失眠又稱不寐，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，具有調(diào)暢精神、安定情志的作用，然情志所傷，郁怒傷肝，郁而化火，肝火上擾，心神不寧，從而不得眠。隨著現(xiàn)代社會隨著生活節(jié)奏的加快，就業(yè)工作壓力的日益增加，越來越多的失眠癥表現(xiàn)為肝火擾心型，治宜清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神，故選龍膽瀉肝湯原方疏肝泄熱，定心安神。

5 頭 痛

何某，女，59歲。2012-06-09初診。主訴：反復(fù)雙側(cè)頭部脹痛3年。征見頭痛，放射至頸部，甚則不敢睜眼視物，影響工作和生活，并伴有失眠，煩躁易怒，小便黃，便秘，舌紅，苔白，脈弦。曾行頭顱CT、核磁共振等檢查均未見異常，診斷為血管神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛。辨證分型：肝陽上亢。予龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草9 g，梔子9 g，生地黃12 g，車前子20 g，赤芍藥9 g，川芎9 g，牛膝9 g，夏枯草9 g，甘草9 g，桑葉10 g，鉤藤30 g，天麻10 g，僵蠶10 g，龜版20 g，白芍藥10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服14劑后復(fù)診痊愈，隨診3個(gè)月，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：血管神經(jīng)性頭痛是一種臨床常見病、多發(fā)病，女性為多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病多肝氣不舒，氣郁化火，陰血虧虛，肝陽上亢，上擾清陽，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，發(fā)為頭痛；邪郁日久。瘀血阻絡(luò)，氣血逆亂，致本病遷延難愈。本方以龍膽草清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸釣橹魉帲惠o以梔子、夏枯草、桑葉入肝經(jīng)而清肝；佐車前子使邪從前陰而利；再佐龜版、白芍藥、生地黃養(yǎng)血柔肝，防戕肝陰，并以鉤藤、天麻、僵蠶平肝潛陽止痛；赤芍藥、川芎、牛膝、甘草活血化瘀止痛。全方瀉中有補(bǔ)，清中有利，祛邪而不傷正。

6 脅 痛

張某，男，47 歲。2012-11-15初診。主訴：胸脅痛3個(gè)月余。疼痛循肋間神經(jīng)分布，伴胸悶，納呆，口苦，心煩，惡心，嘔吐，目赤，小便黃，舌苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證分型：濕熱蘊(yùn)結(jié)。予龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草6 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡6 g，澤瀉10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，半夏10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服5劑后復(fù)診胸脅疼痛較前減輕大半，諸癥亦好轉(zhuǎn)，仍守前法，效不更方。再服5劑后告愈。

按：《雜病源流犀燭》言：“脅肋痛，肝經(jīng)病也，蓋肝與膽二經(jīng)之脈布脅肋，肝火盛，木氣實(shí)，故流于脅肋間而作痛”，故“肝病者，兩脅下痛”(《素問·臟氣法時(shí)論》)。本例脅痛伴有口苦、苔黃膩，為肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致肝胃不和。患者因濕熱外侵，使肝膽失去疏泄條達(dá)之功，而引起脅痛。故用龍膽瀉肝湯清肝膽濕熱，加用郁金加強(qiáng)清瀉肝火作用；延胡索、川楝子行氣疏肝止痛；脅痛病位在上焦，車前子及木通導(dǎo)濕下行，引藥至下焦，故不用，調(diào)用半夏化上焦之濕，切合病因病機(jī)，才取得滿意療效。

小結(jié)龍膽瀉肝湯立意在于清肝膽實(shí)火、瀉下焦?jié)駸嵋灾螛?biāo)，滋陰養(yǎng)血柔肝以治本。綜觀全方，清熱與滲利滋養(yǎng)共施，瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升，使火降熱清，濕濁得利，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為瀉肝之良方。以柴胡為肝使，以甘草緩肝急，佐以梔子、木通、澤瀉、車前子輩大利前陰，使諸濕熱有所從出也。然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血以養(yǎng)肝。蓋肝為藏血之臟，補(bǔ)血即所以補(bǔ)肝也，而妙在瀉肝之劑，反作補(bǔ)肝之藥，寓有戰(zhàn)勝撫綏之義矣。其臨床應(yīng)用辨證關(guān)鍵，當(dāng)抓住肝火上逆、濕熱下注所致病癥。配伍在于瀉肝之劑反佐補(bǔ)肝之藥，使邪祛正存。龍膽瀉肝湯治療多種疾病的主癥表現(xiàn)各異，病位內(nèi)外上下不同，有3點(diǎn)需要注意：其一，從主證和病位關(guān)系來看，不管病位上在頭部、耳部、脅肋還是陰部，均在肝膽兩經(jīng)循行部位；其二，各例均有急躁易怒、口苦、尿黃、舌紅、苔黃、脈弦等，為肝火旺盛表現(xiàn)，說明病機(jī)相同；其三，全方苦寒燥濕之品較多，有傷脾敗胃之弊，不可過用，中病即止，或在方中適當(dāng)佐以護(hù)脾健胃之藥。

[1] 王敏，劉璇，王興文.龍膽瀉肝湯熏洗霉菌性陰道炎的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2012，27(9):1806-1807.

(本文編輯：石 康)

1 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院內(nèi)科門診，廣西 柳州 545001

劉果果(1979—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事心血管疾病診療工作。

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