王琛教授治療腎性血尿經驗淺談※

王福崗 嚴睿俊 王 琛

(上海中醫藥大學2011級碩士研究生，上海 201203)

名老中醫經驗

王琛教授治療腎性血尿經驗淺談※

王福崗 嚴睿俊 王 琛△

(上海中醫藥大學2011級碩士研究生，上海 201203)

血尿；腎病；名醫經驗；王琛

王琛，上海中醫藥大學附屬曙光醫院，主任醫師，教授，醫學博士，碩士研究生導師，上海市名老中醫鄭平東學術經驗研究工作室繼承人，從事中醫臨床、教學及科研工作20余年，對慢性腎臟病的診治積累了豐富的經驗，療效卓著。現將王琛教授治療腎性血尿的思路及方法總結如下。

1 祛 濕

上海市地區氣候多濕，濕是常見病邪，脾屬陰土，而濕氣最易困脾，脾氣困阻，中焦運化失常，水谷精微物質不能正常輸布于四旁，臟腑愈加虛損。邪氣久郁，化生濕熱之邪，更加灼傷陰絡。根據五行相生相克，制其所不勝，故最先損及腎臟。脾喜燥惡濕，故臨證中若見寒濕偏盛可采用芳香化濕、淡滲利濕之法，選用草果仁、砂仁、茯苓、佩蘭、厚樸、杏仁等藥物。王教授得其恩師鄭平東教授真傳，攫取溫病暢通上、中、下三焦的理論經驗認為，在濕邪困阻時采用杏仁、茯苓、厚樸暢通上、中、下三焦濕氣，給予邪氣以出路。濕熱留戀，根據《內經》“中滿者瀉之于內”以及《傷寒論》“辛開苦降”治療思路，選用薏苡仁、薏苡仁根、黃連、厚樸、土茯苓、焦梔子等藥物。另外王教授還注重疏調肝木，認為肝在五行屬木，天干中屬乙木，乙木嬌弱，最易受濕邪困擾，而濕熱之邪，可彌漫三焦，肝木生發之氣必定受抑制，因此在利濕藥物中偏重于虎杖、茵陳等，既可清熱利濕，又可清解肝木邪氣的藥物，務令肝木恢復生發之氣。在健脾清熱祛濕的基礎上，王教授基于風能勝濕、風火相煽的觀點，加用風藥，如蠶繭殼、徐長卿、青風藤、海風藤、防風、荊芥、僵蠶、蟬蛻、荊芥穗等，取藤類、殼類祛風之意。血尿患者，若見兼有表證，則用荊芥穗，發揮其祛風解表之功，無表證則用荊芥炭，炒黑存性又善止血，用于風邪外襲

所致血尿尤為適宜。

2 解毒化瘀

中醫學認為，無論外感內傷，病程日久，臟器羸弱，氣機運行緩慢，糟粕不能及時排除，蓄積日久，令脈道阻塞，在腎臟則腎絡瘀阻，血液運行不循常道，溢出是為出血或瘀血，葉天士謂久病必瘀。西醫學認為，慢性腎炎是免疫復合物的沉積導致腎小球血管損傷所致。王教授在慢性腎臟病治療中結合現代醫學研究認為，免疫復合物沉積屬于中醫“毒邪”的范疇。瘀血日久，腎臟水液代謝失常，更加重了瘀血的程度，即“血不利則為水”。唐容川在其著作《血證論》中亦提到“病血者未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，故而當將活血化瘀貫穿始終。王教授認為，慢性腎臟病在初期即使無明顯血瘀征象時亦可酌情選用化瘀藥物，在治療血尿中亦是如此，藥物選擇上大多選用藥性偏涼，活血止血、解毒利水兼有的藥物。解毒藥選用白及、蛇莓、白英、馬鞭草、血見愁、鬼箭羽、河白草、小薊、石韋、蘆根、白茅根等，上述藥物藥性平和，無傷正助邪之弊，有良好的止血效果。患者病情較重、熱邪明顯者則在小薊飲子基礎上，加用蒲黃炭、茜草、赤芍藥、牡丹皮、烏蘞莓、苧麻根、仙鶴草等，此類藥止血不留瘀，瘀化血行，氣通血和，而血尿自止。另外，王教授通過多年臨床觀察研究發現，慢性腎臟病患者普遍存在腎臟缺氧情況，因此每于辨證基礎上加用紅景天[1]。紅景天是藏地常用藥物，因其有扶正固本、補氣養血、滋陰益肺的神奇功效，歷代藏醫將其視為“吉祥三寶”。《本草綱目·草部》中注明紅景天為“草本上品”，具有扶正固本、補氣養血等功效。清·《晶珠本草》中記載紅景天性平偏涼，能祛瘀血，生新血，主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥。現代藥理研究發現，與紅景天“益氣”功效有關的藥理作用有抗心肌缺血、抗心律失常、延緩心肌衰老、抗疲勞、耐缺氧、增強免疫等[2]。

3 合理調補

脾腎兩虛是慢性腎臟病患者的基本病機，補益脾腎是臨床醫家的共同原則。王教授在臨證中體會到，腎性血尿患者存在不同程度的脾腎氣虛與腎陰虧虛，腎陰虧虛又加重了血尿患者的病情。根據“有形之血不能速生”的理論，陰液損傷無法驟補，大量養陰填精之品，不僅無法達到預計效果，反而有滋膩礙胃、助生濕熱之弊，惟有補氣以生血、生津，輕靈育陰之品方可奏效。常用黨參補脾氣，山藥補肺、脾、腎三臟之氣，山茱萸補益肝腎、溫潤填精，氣虛明顯則加黃芪補脾肺。如若氣虛嚴重時可導致腎陽虛衰，王教授臨證中多選用仙茅、淫羊藿、巴戟天、杜仲等藥物，取其微微生火，即《內經》云“少火生氣”之意。忌用附子、干姜等大辛大熱之品，防止血尿患者陰血不足的情況下出現傷血、耗血情況的發生，即《內經》云“壯火食氣”。腎陰虛時在黨參、山藥、山茱萸的基礎上加太子參、墨旱蓮、女貞子、生地黃、黃精、肉蓯蓉等，少用血肉有情之品。王教授結合現代藥理研究認為，血肉有情之品屬異種蛋白，可增加腎小球負擔，對病情無益，故臨床少用。同時認為，黃柏、知母能泄腎中真陽，臨床少用，多以地骨皮、牡丹皮、銀柴胡等代之，旨在清虛熱而又不傷真陽。腎陰陽兩虛時則用二仙湯加減。慢性腎炎血尿患者腎陰虛時候容易出現咽喉干癢等癥狀，體虛易招致外邪，咽屬腎，喉乃肺之門戶，首當其沖，出現咽痛等火熱癥狀。《靈樞·經脈篇》云：“腎足少陰之脈，其直者從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”火熱毒邪又可循經下傳于腎臟，加重病情。治療中王教授選用牛蒡子、金蕎麥、玄參、重樓、木蝴蝶等清理咽喉之品，使上部火熱得清，又無使下焦相火妄動，達到上病治下的目的。咽痛好轉時，擬玉屏風、過敏煎善后。

4 調 護

李東垣在其《脾胃論》中指出“內傷脾胃，百病由生”。金元時期戰火紛爭，勞苦大眾寢食難安，為躲避戰爭顛沛流離，形老身倦，脾胃最先受損，脾胃一虛，百病皆生。然現代人，衣食無憂，但社會節奏加快，生活成本提高，壓力日漸增大，為工作百般勞祿，精神無法內守，睡眠質量不高，陽氣過度的耗損，夜不能入于陰，日久陰陽失衡，陽損及陰，虛火內生，下傳腎臟，損傷腎陰，灼傷腎臟陰絡，血溢脈外。王教授在治病中注重對血尿患者飲食、起居的健康宣教。飲食方面，王教授提倡患者盡可能多吃素，素食可以改變體內酸性環境，減輕腎臟負擔，與劉渡舟在《唯物論與中醫》一文中指出腎病是“由于人們以酒為漿，以肉為糧，膏粱厚味之變，積久生熱化濕，清陽不能上升，由脾胃而下注于腎”的觀點不謀而合。臨睡前盡量停食糕點、巧克力等醇甘厚膩之品，認為屬于“膏粱厚味”，助濕生熱；平素少食海鮮，然可適當進食河產品補充必要蛋白。起居方面，囑咐患者起居有常，不妄作勞，夜間23：00前開始入睡。23：00至凌晨3：00屬子丑二時，正值膽經、肝經當旺，肝膽主人體生發之氣，肝有藏血之功，人在此時入睡，肝膽經氣充沛，自然身輕體健。現代人由于工作往往通宵達旦，夜不能寐，嚴重影響肝氣的生發，日久則肝血虧耗，虛熱內生，后灼傷腎中陰液。此外，血尿患者由于久病，往往心情抑郁，肝氣不舒，每見于此，在治療中常加用柴胡、薄荷、香附、佛手、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品，同時注意對患者情志的疏導。

5 驗 案

楊某，女，會計，32歲。2011-07-13初診。主訴：發現泡沫尿3個月余伴茶色尿1周。患者3個月前公司體檢查尿常規示：蛋白質(+)，紅細胞(+)。無明顯腰痠乏力，納香寐安，患者因工作繁忙，未予重視。2011-07-06患者晨起無明顯原因出現小便顏色變深，呈茶色，腰痠乏力明顯，雙下肢輕度水腫。現癥見：形體消瘦，腰痠乏力，納食尚可，寐欠安，多夢易醒，小便泡沫狀，肉眼茶色尿，大便自調，舌質黯紅，苔薄黃，脈沉細弦。查體：雙下肢輕度水腫，余無特殊陽性體征。查尿常規：蛋白質(+++)，紅細胞(++++)。24 h尿蛋白定量800 mg。尿紅細胞位相示：腎性血尿。查雙腎、輸尿管、膀胱B超未見異常。西醫診斷：慢性腎小球腎炎。中醫診斷：溺血，腎陰虧虛，濕熱瘀阻。治宜補腎滋陰，清熱涼血，化瘀通絡。方藥：太子參30 g，黃芪15 g，生地黃15 g，紅景天12 g，山茱萸15 g，鹿銜草15 g，蜀羊泉15 g，碧玉散(包)15 g，白茅根30 g，蘆根30 g，薏苡仁根30 g，徐長卿12 g，鬼箭羽12 g，蒲黃炭15 g，小薊炭15 g，玉米須15 g，杜仲15 g，續斷15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑后二診，訴腰痠乏力好轉，雙下肢無水腫，無肉眼茶色尿，諸恙好轉。查尿常規：蛋白質(+)，紅細胞(++)。依上方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g、土茯苓15 g、白及10 g，煎服法同前。08-03三診，患者自訴精神轉佳，無不適癥狀。尿常規：蛋白質微量，紅細胞(+)。24 h尿蛋白定量360 mg。依二診方加桑螵蛸10 g、景天三七15 g，煎服法同前。08-17四診，訴無明顯不適癥狀。尿常規：蛋白質微量，紅細胞(+)。24 h尿蛋白定量210 mg。治守前方。3個月后隨訪，患者無明顯不適癥狀，尿常規、24 h尿蛋白定量檢測均正常。

按：蛋白尿、血尿是慢性腎小球腎炎常見的臨床表現，屬中醫學溺血、腎水、虛勞的范疇，病變臟腑多在脾、腎，基本病機為脾腎虧虛，濕濁內蘊。脾氣虧虛，水谷精微不能疏布，腎氣虧虛，封藏失職，精微物質外泄于尿中則為蛋白尿。腎氣不足，膀胱氣化失司，則見水腫。病久陽損及陰，腎陽虛損則累及腎陰，而腎陰不足，心腎失交，故夜寐差。虛火灼傷腎絡，則見尿液顏色改變。久病氣虛，因虛致瘀，應在扶正的同時兼顧化瘀。本方中以太子參益氣養陰，紅景天、景天三七活血兼以扶正，合用攻補兼施，氣充血活。氣虛者補之以甘溫，氣虛明顯故配黃芪，實脾益胃以升清陽，可補一身之氣。氣充則固攝有力，配合薏苡仁根、碧玉散、玉米須清熱利濕兼以退腫。徐長卿、鹿銜草祛風勝濕；生地黃、女貞子、墨旱蓮清熱育陰；白茅根、蘆根清熱涼血止血；山茱萸、杜仲、續斷溫腎強腰膝；蒲黃炭、小薊炭、鬼箭羽、白及則為血瘀而設，止血不留瘀。瘀留日久可化為毒，則配伍蜀羊泉、土茯苓解毒除濕。患者病情好轉，加以桑螵蛸補腎陽兼以澀精，減少蛋白的流失。全方抓住氣虛陰虛濕阻本質，用藥主次分明，療效確切。

[1] 覃光球，覃輝艷，王芳，等.紅景天膠囊的缺氧耐受力功能試驗研究[J].實用預防醫學，2013，20(5):615-616.

[2] 陳雪梅，周凡，馬芹，等.不同紅景天屬植物的藥理活性研究進展[J].新疆中醫藥，2013，31(3):88-91.

(本文編輯：石 康)

※ 項目來源：2012年度高等學校博士學科點專項科研基金資助課題(編號：20123107110004)；上海市科學技術委員會科研計劃項目課題(編號：08411962400)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病科，上海 200021

王福崗(1985—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫藥防治慢性腎臟疾病的臨床研究。

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1002-2619(2014)03-0325-03

2013-05-06)