從“通調”論治脾胃病經驗

張喜林

中醫治病言有八法:即“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”，然而八法之要義不離通調。就脾胃而言，脾胃是臟腑系統之一，是屬于人體的重要組成部份，與其他臟腑形成各種有機聯系，由于內臟相關，機體是協調統一的，在病理變化上表現得非常錯綜復雜。從致病因素、到發病機制，脾胃病因復雜，外邪、內傷、飲食、情志等皆可影響脾胃，這些病因日積月累，進而導致五臟功能失調，變生百病，久治不愈。因此，在治療脾胃病時除辨證論治外，時時謹記“以通為用”的原則，往往能夠收到事半功倍的效果。這是“六腑以通為用”在治療脾胃病中的具體體現。

1 通脾胃需靈活機變

所謂“通”，要從廣義的角度去理解和運用“通”法，正如葉天士《臨證指南醫案》對胃脘痛的治療注重溫通胃陽，以通為補，以降為順，用藥多為辛溫之品。治胃不忘疏肝是葉天士治療胃痛又一特點，在《臨證指南醫案·胃脘痛·陳案》中指出:“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣。”提出了胃陰虛、胃陽虛的證治要點，實補前賢所未備。胃為陽土，多氣多血之腑，以納谷消化為職，一旦飲食所傷，每致傷及胃陽，必使“胃陽受戕，失宣降之司，所謂痛則不通是也”。葉天士用藥，本《內經》之旨“六腑以通為補”采用溫通胃陽，以通為用，俾復其陽，陽氣得宣，則陰霾自散，胃氣自和。筆者通過近三十年來的臨床經驗證明，脾胃在論治上不但本身處處不離“通調”之法，而在治療其它臟腑疾病時，也常常不宜忘“通調”之理。

從葉天士推而廣之，實則無論散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、除濕、導瀉、養陰、溫陽、益氣、養血等無不含有通字之義;五臟藏中有瀉，六腑瀉中有藏，胃屬六腑之首，而“六腑以通為用”是中醫對臟腑正常生理功能最經典的闡述之一。六腑在功能上主要以運化飲食、水液和排泄糟粕為主，具有“以降為順，以通為用”的特點;五臟六腑相互連接，任何一臟一腑發病皆可累及其他臟腑。雖然臟病多虛、腑病多實，但在治療時，五臟病證并非專以收藏補益，六腑病癥并非專以通腑泄下，而是要靈活辨證施治，不拘一方一法，確保氣通，便通，血通，經絡通，津液通等各行其道，暢通無阻，才能達到身體健壯，福壽安康。因此，脾胃病之治療，須注意病證中有無不通之象，靈活用藥，不可囿于“五臟藏精氣而不瀉”而專事滋補，否則便會“滋膩礙胃”、“壅遏土氣”，影響療效或變生他病。

高士宗在《黃帝內經素問直解》中所云:“但通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也;下逆者，使之上行，中結者，使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣。”

濕阻中焦，當宣而通之，并依其有無化熱加減藥物;食滯中焦，當消而通之，并考慮氣郁痰結之情況;肝郁橫逆犯胃，當疏而通之，柴芍六君子或柴胡疏肝散為宜，需顧護肝陰可考慮一貫煎加減;氣滯血瘀絡阻，當化而通之，氣行血行，參加理氣之品;脾胃虛寒，當溫而通之，首重輕靈平和之藥，不可拘泥于通字而用瀉實之品;陰虛火灼當滋而通之，可在涼潤劑中，選加理氣不傷陰破氣之香櫞、佛手等。

2 調平衡，調升降

首先調平衡，如《素問·至真要大論》載“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。人體應該根據不同時期的陰陽狀況，使內在運動，也就是臟腑、氣血、精氣的生理運動，與外在運動即腦力、體力和體育運動和諧一致，保持陰陽、動靜、出入的平衡。同樣，在脾胃疾病的調治中，如藥物治療、預防調養、藥膳調養、食物調養、理療調養、運動調養等，也當“以平為期”。后世之陳實功《外科正宗》，在此方面發揮較好。陳實功脾胃之治，特別重視調理，陳實功認為“氣血者，人之所原稟”。而脾胃是人體氣血資生之源，故脾胃強者，氣血壯;脾胃弱者，氣血衰。他反復提出“脾胃者，脾為倉稟之官，胃為水谷之海，胃主司納，脾主消導，一表一里，一納一消，至于周身氣血，遍體脈絡，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養”，認為“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴以活，病賴以安”。反復告誡“善養生者，節飲食，調寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也，如不然，則精神氣血由此而日虧，臟腑經絡由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調理一失，百病生焉。故脾胃不可不端詳矣”。這充分說明陳實功在外科內治方面，對調理脾胃，重視氣血的意義所在。

其次調升降，升降是自然界萬物發展變化最基本的運動形式，二者既相反，又相輔相成，無升則無降，無降則無升。人體正常生理狀態的維持無不依賴氣機升降有序，并保持臟腑陰陽氣血相對的動態平衡，從而保持健康狀態，倘若人體氣機升降逆亂則雜病叢生矣。在臨床辨證論治時離不開調理升降，故重視升降調理有重要的意義。生理上，如《素問·陰陽應象大論》曰“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”;又“陰味出下竅，陽氣出上竅”。病理上，如《素問·太陰陽明論》曰“陽病者，上行極而下，陰病者，下行極而上”;故張志聰注:“此言邪隨氣轉也。人之陰陽出入，隨時升降。是以陽病在上者，久而隨氣下行;陰病在下者，久而隨氣上逆。”“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹。”由此可見，無論從正常生理功能或病變調治方面無不體現升降出入運動的基本形式。人體臟腑經絡的功能活動、氣血津液的化生都無不依賴于氣機的升降活動。肺的宣發肅降，脾胃的升清降濁，心腎的陰陽相交都是氣機升降運動的體現。因此升降失常可導致種種病變，甚至危及生命，而升降中尤以脾胃為樞紐，故脾胃的調治在氣機升降失常疾病的治療中處于重要的地位。中醫治病，病情紛繁復雜，相應的治法、處方、用藥也千變萬化。因此在治療中注重整體平衡，使升降協調，在外去其有余，在內補其不足;并時時注意攻邪勿傷正，補虛勿留邪，左右旁達，旋及四方。

3 病案舉例

患者，男，60 歲，2012年8月6日初診。數月以來情懷抑郁，食少便燥，漸至進食作噎，吞咽困難。胸骨后痛，時有嘔吐涎沫，臍以上至胃脘部膨脹不適，飯后尤甚。口干，大便干燥，4 ～6日一行。舌苔白而燥，脈沉澀。精神欠佳，體重減輕。素有煙酒嗜好。經重慶多家醫院檢查，診為食道狹窄，未發現癌變。

診斷:反流性胃炎。中醫診斷:痞滿。辨證立法:理氣開郁，養陰潤燥，化瘀散結，和胃降逆。方以旋覆代赭湯加味。藥用旋覆花包煎10 g、代赭石先下10 g、全瓜蔞20 g、人參10 g、生姜15 g、甘草9 g、半夏9 g、大棗8 枚、桃仁10 g、杏仁10 g、炒枳實10 g、火麻仁30 g、郁金10 g、太子參30 g、白花蛇舌草30 g、夏枯草30 g。水煎服，每天1 劑，早晚溫服。

患者服用5 劑后，自覺諸癥有所減輕，能稍進半流質食物，大便仍微干，2 天一行，身倦少力。復診時囑其仍按原方續服5 劑。三診癥狀得減，胃納好轉，精神漸佳，續服10 劑，建議治療后復查，半年后隨訪，胸骨后疼痛及腹脹基本消失，大便日行1 次，精神飲食如常。

按 患者因胃氣虛弱，痰濁內阻所致胃脘痞脹、噯氣、呃逆等癥，兼平素嗜煙酒，加之情志怫逆，氣郁積聚，致使陰陽不和，三焦閉塞，咽噎不利，格拒飲食，漸至津液干枯，口燥便難。《醫學入門·膈噎》曰:“病因內傷憂郁失志，乃飲食淫欲，而動脾胃肝腎之火，或因雜病，誤服辛香燥藥，俱令血液衰耗，胃脘枯槁。”本病例主要病位在脾胃肝腎，病久胃虛當補，痰濁當化，氣逆當降，便結宜通，故擬化痰降逆，益氣補虛之法。旋覆代赭湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第166 條“傷寒發汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，痞，或指胃氣不通之病機，或指滿悶阻塞的癥狀，但總以理氣通降為原則。辛以散之，苦以瀉之，旋覆代赭湯秉辛開苦降之法，兩調寒熱，分理陰陽，調暢氣機，開痞瀉結。筆者運用此方，方證相符，故取效甚捷。

4 結語

脾胃是人體氣血生化之源，是升降運化之樞紐，是內傷疾病發生的根本原因。朱丹溪云:“人之生而有形后，猶有待于乳哺水谷之養，陰氣始成而可與陽氣為配，以能成人。”生而有形，有賴于脾胃，水谷需待脾胃之腐熟運化乃能發揮其滋養五臟六腑之功，才能被機體所利用;長而既成，仍不離脾胃之須臾;及至年老，仍須“天生胃氣之尚而留連，不致陰虛陽旺，孤陽飛越”。由此可見，人之生、長、壯、老的每一個階段都與脾胃密切相關，對整體機能發揮著不可替代的作用，故脾胃為水谷之海，后天之本。然而在病理上不言而喻亦相互影響，脾胃有病可影響其他臟器，其他臟器功能失調亦可影響到脾胃。

人之初生，本乎精血以成人;既生之后，由于水谷之養以健壯。故脾胃為后天之本，有腐水谷，化生精微，奉養先天，營養五臟六腑和四肢百骸的作用。若受內外致病因素的刺激，損傷脾胃之氣，脾胃的消化吸收功能失調，則氣機壅遏，失于和調通暢，血瘀、痰凝、濕聚、食積等實邪聚生，雜病叢生。反之，當體內邪氣聚集之時，多會影響氣機運行，而作為氣機升降之樞，脾胃往往首當其沖，人之生病，食欲多降，即為一征。因此，治療脾胃病時，當時時考慮有無實邪結聚，隨證靈活采用行氣活血、消積導滯、祛濕化痰、通腑瀉熱等“通調”之法，切不可純補、呆補，以免更傷脾胃之氣。