郭立中從體質辨治失音驗案一則

劉新學 賀曉婷 張瑾楓

1 病例摘要

患者，女，53 歲，江蘇溧陽人，2013年12月12日就診。

主訴:咽痛1 周，失音3 天。病史:時值霧霾天氣，于一周前開始出現咽喉疼痛不適，逐漸加重，竟至喑啞，遂來診。刻下:咽痛，喑啞，以手書寫表達癥狀，偶有噴嚏，口淡不渴，稍勞則少腹疼痛，倦怠乏力，手足冰涼，怕冷明顯，精神不佳，面色晦暗，納寐二便尚可。舌淡暗邊齒印，苔黃厚膩，脈細緊。既往有慢性盆腔炎病史十余年。

辨證屬陽虛寒濕之體，外感風寒穢濁之氣，痰濕內蘊，阻遏竅道，金實不鳴。治以祛風散寒化濁，健脾化痰除濕，佐以利咽開音。以半夏散及湯合藿香正氣散加減治療。處方:桂枝15 g、藿香15 g、法半夏20 g、蒼術15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g、朱茯神15 g、陳皮15 g、木蝴蝶20 g、生姜20 g、炙甘草5 g。7 劑，每日一劑，水煎服，早晚各一次，每次取汁150 ml，溫服。服后2 小時內避風寒，忌戶外活動。

12月19日復診:藥后噴嚏連連，喑啞漸緩，現發音已完全正常，咽喉微覺隱痛。舌淡暗有齒痕，苔黃膩，脈沉細緊。守上方改桂枝30 g、生姜50 g 以加強溫通散寒之力，另加制附片60 g(先煎2 小時)，以溫補腎陽，助散寒化濕之功。

12月26日三診:藥后噴嚏、咽喉隱痛不適已無，言語發聲正常，精神氣色轉佳，唯訴勞累后易發少腹疼痛、倦怠乏力不適，轉法治療慢性盆腔炎，守12月19日方去木蝴蝶、陳皮，加小茴香20 g、淫羊藿20 g。

2 病案分析

患者手足冰涼，怕冷明顯，勞累后少腹部疼痛，倦怠乏力，舌暗苔厚膩，脈細，有慢性盆腔炎病史十余年，素體肝脾腎陽虛、寒濕凝滯之機可知。因陽虛衛外不濟，遇冬寒霧霾氣候，風寒穢濁之邪即乘虛而入，外有風寒穢濁束遏肺氣，內因脾虛生痰生濕阻滯竅道，肺失宣發，會厭開合不利，發為咽痛失音。郭教授初診處半夏散及湯合藿香正氣散加減治之，方中以桂枝、白芷、生姜疏散在表之風寒邪氣，其中桂枝于《本經》中記載能治“喉痹”，可利咽喉之氣機，故于風寒客表引起的咽痛最為適宜。藿香、蒼術、石菖蒲芳化濕濁，其中藿香功擅辟穢，于霧霾氣候之時用之尤為精妙;石菖蒲又可化痰開竅，于此痰阻竅道所致音竅不利之失音證恰好合拍;蒼術兼能祛風散寒，一可助桂枝等驅散風寒邪氣，二則可導久蘊于里之寒濕從表而散。陳皮、半夏、朱茯神乃二陳之意健脾燥濕化痰，其中陳皮兼可理氣，能去竅道氣機之壅滯;半夏兼能降逆散結，可絕痰氣上逆犯竅之機，暢聲道結滯之氣血，是《本經》言其能治“喉咽腫痛”也!不用茯苓而用朱茯神者，乃因其質重下沉，可分清降濁，《盧氏藥物配合闡述》謂其能“導上焦中之濁陰交于漚瀆”［1］(本案中的濁陰乃痰濕濁邪)，于“陰凝氣血流通不快”［1］者可用之，正中本案咽痛失音之機。最后以木蝴蝶利咽開音，其性味雖微寒微苦，但輕清靈動，與諸溫藥共用，有利咽喉氣血之流動。炙甘草坐鎮中焦，調和諸藥。患者藥后噴嚏連連，乃邪氣外出之佳兆，肺氣得宣，會厭開合有力，發音自然逐漸恢復正常。二診時咽喉尚有輕微隱痛，余邪未盡，需一鼓作氣，乘勝追擊，故加大桂枝、生姜之劑量以增強溫通驅邪之功，但患者素體腎陽虧虛，且脈象轉沉，恐驅邪太過耗傷正氣，故加制附片鼓舞腎陽，助桂、姜驅邪，且制附片與桂枝、蒼術配伍，又可溫陽散寒化濕、行氣通滯止痛，已為下一步治療其肝脾腎陽虛、寒濕凝滯所致之慢性盆腔炎作了一個巧妙的過渡。

3 學習體會

細思此案，頗具可學之處。首先，在辨證上，患者起病時值南京及周邊冬季霧霾最重之時，除咽痛喑啞之外，尚有噴嚏，脈現緊象，有風寒外感無疑，但其舌苔黃厚且膩，最易誤認為有痰濕蘊熱。臨床上，黃膩苔并非全主濕熱，如清·王學權《重慶堂隨筆》說“淡白舌苔亦有熱證，黃厚滿苔亦有寒證，舌絳無津亦有痰證，當以脈、癥、便、溺參勘”［2］。明確提出黃苔可見于寒證。《中醫診斷學》中亦有提到:“黃苔也可見于表證或虛寒證。”［3］本案患者舌苔雖黃厚膩，但其口淡不渴，舌質淡暗，平素怕冷喜溫，實乃陽虛寒濕內盛之征。郭教授臨證多年經驗發現，諸內傷雜病見舌苔黃膩久久難化者，多見于虛寒體質，屬脾陽虛損、寒濕內蘊較重，其舌質多淡或暗或胖，邊有齒印，舌苔雖黃但水潤，治療宜以溫化為主，慎不可妄施寒涼清化，否則重傷脾陽，易致疾病纏綿難愈。

其次，在治法方藥上，本案并非按常規以宣肺利咽為主，未用麻黃、桔梗、杏仁、荊芥、射干、馬勃等傳統套路常規用藥，而是主以驅散風寒、溫化痰濕濁邪，用桂枝、藿香、石菖蒲、蒼術、法半夏、朱茯神等溫開溫通溫化之品，意在祛除束肺阻肺之邪，則肺氣宣發自然能復，乃《內經》中“必伏其所主，而先其所因”的思想體現，強調治病求本，審證求因;另外細思患者脾腎陽虛、寒濕凝滯之體質，其著實不宜用射干、馬勃等苦寒解毒利咽之品，否則易傷脾陽，更生寒濕。郭教授曾反復強調:中醫治病，務必要認清患者的體質，結合其體質辨證用藥，臨床遇到有熱象癥候時，不可一味見熱清熱，若屬陽虛體質者，其熱多為假熱，治療宜熱因熱用，事以溫化，不可濫用寒涼，否則雖或可一時將其熱象壓住，但更加損傷脾陽，留下無窮后患，為各種慢性疾病的產生和疑難雜病的纏綿難愈埋下了禍根。郭教授此番經驗之語，針對時下不辨陽虛體質亦恣用寒涼的風氣，可謂是震耳之音，有警世之意。

再次，在藥物的選用上，本案能鮮明體現用藥如用兵的特點，如桂枝開表又利咽，藿香化濕又辟穢，菖蒲化濁能開竅，可謂各盡其能使，又絲絲入扣病機;又蒼術伍桂枝，發汗以散其寒濕，伍陳皮、半夏，運中以化其痰濕，伍朱茯神，降下以消其濕濁，是立足于轉中軸的基礎上，因勢利導，三路分驅其寒痰濕濁之邪，故藥雖看似平平，卻有“搗毀敵人巢穴，需無孔不入”之精意用心，除有去其咽痛失音之病因外，又是針對其寒濕體質而設也。

最后，在臨證次第上，本患者素有慢性盆腔炎，稍勞則少腹疼痛，倦怠乏力，亦頗為所苦，但急發咽痛失音，郭教授本“急則治標”的原則，遵《金匱》“夫痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先集中精力治其咽痛失音，然后再過渡到治療其慢性盆腔炎腹痛;又患者素體肝脾腎陽虛，復感風寒邪氣，按常規思路而言，似當溫陽扶正解表，用經典治療暴喑之麻黃附子細辛湯最為合拍，但郭教授細察其脈細緊，里陽虛尚不甚，且里證腹痛不是很急，遵《傷寒論》表里同病之里證不是大虛且不急時先治其表的原則，首治以開表達邪為主，專精一處，然后再轉以溫里扶正驅邪，層次分明，經權不紊，此亦是《內經》中所謂“善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”的次第思想之體現。郭教授碩士期間師從傷寒大家杜雨茂教授，深諳傷寒六經傳變次第之理，亦明仲景于太陽病篇列諸多誤治證之用意，常謂太陽一關乃人身極為關鍵之處，是病之來龍多起于太陽，因而其去脈亦在于太陽。病在太陽時，若能及時把握處理好，則疾病容易好轉向愈，反之則進展變壞，故郭師臨證時十分強調次第思想之運用，臨床上于諸內傷雜病，一旦察有太陽證候，則首要專事以開表達邪法處理之。

［1］盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，2012:30.

［2］王學權.重慶堂隨筆［M］.北京:人民軍醫出版社，2012:130.

［3］鄧鐵濤.中醫診斷學［M］.上海:上海科學技術出版社，2013:115.