7例高齡患者全髖關節置換術后并發腦栓塞病因分析

霍麗麗，張長青，韓曉軍，張春嘯，邱國良，常國慶

（1.河北省衡水市第四人民醫院關節骨科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市人口和計劃生育委員會，河北 衡水 053000）

7例高齡患者全髖關節置換術后并發腦栓塞病因分析

霍麗麗1，張長青1，韓曉軍1，張春嘯1，邱國良1，常國慶2*

（1.河北省衡水市第四人民醫院關節骨科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市人口和計劃生育委員會，河北 衡水 053000）

關節成形術，置換，髖；顱內栓塞；老年人

隨著老齡化社會的到來，老年髖部骨折的患者越來越多，人工髖關節置換術是治療股骨頸骨折和髖關節病變的主要方法，但此手術創傷較大，術后并發癥較多，而且老年患者多并發有內科疾病。河北省衡水市第四人民醫院于 2013年 1—7月收治 83例65歲以上股骨頸骨折行人工股骨頭和全髖關節置換患者，發生術后腦栓塞 7例，現將病因分析如下。

1 臨 床 資 料

1.1 一般資料：本組 83例患者，均為股骨頸骨折（GardenⅣ型），男性31例，女性52例，年齡65～93歲，平均 71歲。合并高血壓 30例，2型糖尿病 13例，既往患腦梗死12例（有不同程度后遺癥），同時患有高血壓及糖尿病2種疾病的 10例。30例行人工股骨頭置換術（采取連續硬膜外麻醉），53例行人工全髖關節置換術（采用氣管插管全身麻醉）。

7例術后腦栓塞患者均為在氣管插管全身麻醉下行人工全髖關節置換術的病例，男性5例，女性2例，年齡69～78歲，平均73歲，既往均有高血壓病史，4例有糖尿病史，1例曾行頸動脈超聲檢查提示雙側頸動脈斑塊，2例3個月內有短暫性腦缺血發作病史。

1.2 結果：本組6例患者分別在術后24h～3d內出現嗜睡、四肢肌力下降；1例于術后 2d出現視物模糊、偏盲及運動性失語。7例患者均于出現癥狀后經腦CT檢查診斷為腦栓塞，轉至神經內科治療。5例患者經治療，癥狀好轉出院，通過康復治療均可扶助行器行走；1例患者在治療后2d內半側肢體肌力降至0級，康復治療2個月生活仍不能自理；1例患者經治療腦栓塞癥狀好轉，出院2周后死亡。

2 討 論

本組7例腦栓塞患者均為全髖關節置換手術、全身麻醉，均有高血壓病史，4例患糖尿病，1例患者曾行頸動脈超聲檢查提示頸動脈斑塊，2例 3個月內有短暫性腦缺血發作病史。我們認為本組患者術后并發腦栓塞與以下因素有關。

2.1 與糖尿病有關：糖尿病是急性缺血性腦血管病的獨立危險因素［1］，且不受性別、年齡的限制。本組病例中4例有糖尿病史，同時患有原發性高血壓，糖尿病常常造成血糖、血脂代謝性障礙，由此引起血漿的黏稠度上升，血液流通不暢。高血糖會造成患者的血管管壁厚度增加進而導致動脈粥樣硬化，患者動脈的管腔變得狹窄，彈性減弱，在外傷手術后腦血管血流灌注量減少，最終出現腦血栓。

2.2 與高血壓有關：高血壓也是腦栓塞的危險因素，高血壓主要引起全身小動脈痙攣、狹窄甚至閉塞，持續性高血壓導致血管內皮損傷，脂質沉積于內皮下，引起血管狹窄［2］，可導致大腦深部微小梗死灶的形成。因高血壓是一種慢性疾病，臨床癥狀表現不明顯，本組患者入院時血壓平均在 170／110mmhg，外傷手術后因出血出現血壓降低，因為血壓較低導致腦灌注量不足，加重腦栓塞并出現臨床癥狀。

2.3 與動脈粥樣硬化有關：動脈管壁病變是動脈血栓形成的主要基礎，急性腦梗死的主要病因是動脈粥樣硬化［3］。該組患者中 1例曾行頸動脈超聲檢查，雙側頸動脈斑塊形成，粥樣斑塊導致動脈管腔狹窄，也可誘發血栓形成。術中假體打入時對患者振動較大，也可導致血栓或血管內斑塊脫落，因動脈管腔狹窄，使栓子更易造成腦動脈堵塞。

2.4 與麻醉有關：人工全髖關節置換手術時間較長，而且多為老年患者，各系統功能低下，對手術、麻醉耐受能力下降，手術麻醉危險性增高，區域麻醉手術后血栓栓塞和手術后認知功能障礙發生率較全身麻醉低［4］。本組7例患者均在全麻下行人工全髖關節置換，氣管插管全麻不論在插管或是拔管過程中對患者心率、血壓的影響都較明顯［5］，血壓波動過大，動脈斑塊也有可能脫落造成腦栓塞。

2.5 預防措施：針對以上因素，對于糖尿病患者我們請內科醫師會診，因人工關節置換患者多為高齡，受傷后不易長期臥床，以免出現其他并發癥，因此，多停用起效慢、用藥時間長的口服降糖藥，采用正規胰島素術前控制血糖，每日檢測空腹血糖及三餐后2h血糖，術前術后控制空腹血糖在 10mmoL／L以下，降低血栓形成風險及術后感染風險。

對于高血壓患者我們采取積極平穩的降壓，防止降血壓過低過快，術前血壓控制在 140～150／80～95mmHg，降壓藥物盡量應用短效降壓藥，防止術中麻醉后血壓降低升壓困難。術前和麻醉醫師溝通，無禁忌證的患者盡量采取連續硬膜外麻醉，預防麻醉范圍過廣引起的循環不穩定所致并發癥發生［6］。對高危人群術前行頸動脈超聲檢查，發現動脈斑塊向患者家屬重點交代病情，搬運患者時加強頸部保護。除上述之因素外，術前根據病史、體格檢查綜合評價［7］。由于栓子的來源心源性最常見，尤其是慢性心房顫動、風濕性心瓣膜病、心內膜炎贅生物及附壁血栓脫落等是栓子的主要來源，而且老年人合并心血管疾病多，所以術前對心功能評估非常重要。對心臟功能不全的患者，應給予恰當的治療，待癥狀消失后再行手術。對于心房顫動患者要長期口服抗凝藥物。

隨著社會進步，人民生活水平的提高，我國已步入老齡社會，老年髖部骨折的患者越來越多。為減輕疼痛，便于護理，減少并發癥，提高生活質量，手術是治療的首選方法。人工髖關節置換術能夠對關節病變進行治療，緩解關節疼痛，并使關節的功能得到改善。手術本身對患者造成的危險不是很大，但接受此類手術的患者多為老年人，機體各臟器功能減退，術前就有心、腦等重要器官疾患，術后并發癥多。因此，應加強對老年患者術前疾病的控制，術前對高齡患者進行充分的評估，根據個體化原則靈活選取麻醉方法。術后密切觀察，腦梗死臨床表現復雜多樣，且易與術后早期癥狀相混淆，常造成誤診或漏診［8］。對腦栓塞出現精神躁狂者應與術后譫妄鑒別，及時檢查，及早發現，盡早治療，積極進行圍手術期護理并指導患者的康復鍛煉，使其安全度過手術期，提高髖關節置換術的成功率，有效地減少術后并發癥的發生，提高患者對手術效果的滿意度。

【參考文獻】

［1］馬建剛，張兵，崔玲，等.糖化血紅蛋白水平與急性腦梗死病情及預后關系探討［J］.河北醫科大學學報，2013，34（8）：877－879.

［2］楊敏京.腦血管病合并高血壓的處理［J］.中國醫刊，2012，47（8）：4－5.

［3］賈建平.神經病學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2009：1211.

［4］陳傳昺.80歲以上高齡患者的麻醉術前評估與麻醉選擇［J］.山西中醫學院學報，2012，13（2）：61－62.

［5］張愛榮，王若凡.老年人有腦血栓病史患者在股骨頭置換術中應用喉罩麻醉體會［J］.中國醫師雜志，2012，12（10）：1374－1376.

［6］田敬杰.低濃度單側硬膜外麻醉應用于老年患者下肢手術的體會［J］.中外醫學研究，2010，8（15）：176.

［7］藍文正，郭巨靈.實用骨科手術學［M］.天津：天津科學技術出版社，1996：76.

［8］孫曉楓，許蕾，喬桂榮.開顱術后腦梗塞14例臨床分析［J］.河北醫科大學學報，1999，20（3）：177－178.

（本文編輯：劉斯靜）

R743.32

B

1007-3205（2014）10-1209-03

2013－08－30；

2013－11－07

霍麗麗（1978－），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫院主治醫師，醫學學士，從事關節骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.034