經(jīng)皮肺活檢并發(fā)遲發(fā)性大腦空氣栓塞1例原因分析及護(hù)理

王 芳，杜建麗，董紅華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢常用于肺部疾病的診斷，主要并發(fā)癥是氣胸和咯血，多數(shù)輕微，能自行好轉(zhuǎn)，少見的并發(fā)癥包括空氣栓塞、張力性氣胸、肺出血、腫瘤擴(kuò)散，而大腦空氣栓塞是非常少見、致命的并發(fā)癥，發(fā)生率0.02%～0.40%［1－3］。文獻(xiàn)報(bào)道［1－3］，大腦空氣栓塞普遍發(fā)生在術(shù)中或術(shù)畢。空氣栓塞是因空氣在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)，形成氣泡阻塞血管所致。空氣栓塞的致死量與進(jìn)人人體靜脈內(nèi)空氣量的多少、速度及人的健康狀況有關(guān)［4］。2012年9月5日，本院呼吸科發(fā)生1 例CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢后6h出現(xiàn)大腦空氣栓塞繼發(fā)腦梗死的患者，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，85 歲。因胸部不適伴活動(dòng)后氣促1月于2012年8月31日入院。近期體重下降明顯（1月內(nèi)下降5kg），CT 檢查顯示右肺上葉有一2.1cm×2.2cm 軟組織陰影，腫瘤待排，兩肺間質(zhì)性肺炎。患者一般狀況良好，精神可，無高血壓病、糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟、肝臟等疾病史，否認(rèn)吸煙史。為明確診斷，家屬要求行CT 引導(dǎo)下肺活檢術(shù)。經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估、患者及家屬知情同意下取俯臥位，CT 掃描確定穿刺層面及體表進(jìn)針點(diǎn)后，局部常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后囑患者屏住呼吸，用20G 同軸穿刺針（長(zhǎng)15cm）穿刺右肺上葉病灶，CT 掃描確定針尖位置后切取組織，共行3次穿刺，術(shù)畢掃描針道旁見少量出血，未見氣胸。術(shù)中、術(shù)后患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（血 壓120／76 mmHg，心 率82 次／min，呼 吸17次／min）。術(shù)后6h，患者出現(xiàn)陣發(fā)咳嗽后突然意識(shí)不清、呼吸不規(guī)則（比奧呼吸）、陣發(fā)性四肢抽搐，GCS評(píng)分6分，指端氧飽和度（SpO2）45%，立即予呼吸皮囊輔助呼吸，緊急氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，SpO2升至100%。胸部CT 復(fù)查顯示與術(shù)前無明顯改變；頭顱CT 顯示兩側(cè)大腦灰白質(zhì)交界處有散發(fā)小點(diǎn)低密度氣體陰影，考慮為遲發(fā)性大腦空氣栓塞。患者轉(zhuǎn)入ICU，予鎮(zhèn)靜、特倫德倫伯（Trendelenburg）體位、抗驚厥、小劑量激素治療。14h 后，頭顱CT 顯示大部分氣體消失。2d后，患者肢體抽搐改善，頭顱CT 顯示氣體消失、大腦水腫。7d后，活檢標(biāo)本病理報(bào)告為纖維性組織增生。10d后，頭顱CT 顯示右腦室受壓，有發(fā)生腦疝可能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，家屬商量后拒絕手術(shù)治療，自動(dòng)出院。

2 空氣栓塞原因分析

穿刺針尖刺入肺靜脈，大氣壓大于肺靜脈壓，空氣進(jìn)入肺靜脈；穿刺針穿破含有空氣的肺泡、支氣管以及附近肺靜脈，兩者之間形成瘺道，再加咳嗽、正壓通氣或者Valsalva（瓦爾薩爾瓦氏）手法會(huì)增加肺內(nèi)壓，可使空氣進(jìn)入肺靜脈；空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈，穿過肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入肺靜脈［5］；有學(xué)者［6］認(rèn)為凝血功能差也是危險(xiǎn)因素之一，如血管炎或硬化的肺組織可導(dǎo)致凝血失敗，當(dāng)針剌破血管，血管不能及時(shí)閉合。綜合分析本病例，因不能確定患者纖維組織增生需行活組織檢查是發(fā)生本病的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵诜位顧z術(shù)中或術(shù)畢，各種肺部疾病都可導(dǎo)致空氣栓塞，包括隱球菌病、淀粉樣變性、鱗狀細(xì)胞癌、成人呼吸窘迫綜合征、軟骨樣的錯(cuò)構(gòu)瘤等［7］。因此，推測(cè)纖維組織增生可降低肺組織彈性，瘺道形成后不能及時(shí)閉合，氣泡通過瘺道引起腦卒中；術(shù)中瘺道已形成，可能是支氣管靜脈瘺或肺泡靜脈瘺，當(dāng)少量空氣進(jìn)入血管，患者未出現(xiàn)癥狀，6h后，患者出現(xiàn)咳嗽引起肺泡內(nèi)壓力或支氣管內(nèi)壓力上升，增加空氣傳導(dǎo)，當(dāng)大量空氣進(jìn)入血管，立即出現(xiàn)大腦空氣栓塞的癥狀。

3 護(hù) 理

3.1 立即給氧 純氧能改善組織氧合，通過置換出氣體中的氮?dú)猓铀贇馑ㄏ?］。立即給予呼吸皮囊輔助呼吸，緊急氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸，給100%純氧。高壓氧治療是消除氣泡、改善組織氧合的一線治療措施，能改善大腦缺血和減輕大腦水腫，據(jù)報(bào)道［9］，大腦空氣栓塞患者立即行高壓氧治療能降低死亡率到7%，后期的高壓氧治療對(duì)幸存者和神經(jīng)恢復(fù)也有效。本病例由于栓塞發(fā)生后48h仍有氣泡，患者沒有自主呼吸，未行高壓氧治療。

3.2 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)，每15min觀察患者生命體征、SpO2、意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射、肢體抽搐等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。5d后，患者 血 鈉158 mmol／L，血 氯121 mmol／L，行CRRT 治療，維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定。嚴(yán)格記錄液體出入量，觀察腎功能情況。

3.3 降低顱內(nèi)壓 給予20%甘露醇100ml靜脈滴注3次／d，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織充血水腫，以減少能量消耗及腦細(xì)胞耗氧量；頭部置冰袋或冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗及腦細(xì)胞耗氧量，使口溫保持在32℃左右、肛溫35℃左右，既可保護(hù)腦和心肌細(xì)胞，又可減小氣體體積［10］；遵醫(yī)囑予馬來酸桂哌齊特320 mg 加入等滲鹽水500ml靜脈滴注1次／d，以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，甲潑尼龍40mg靜脈注射1次／d，減輕腦水腫。本病例經(jīng)上述治療，顱內(nèi)高壓癥狀得到控制。

3.4 體位護(hù)理 體位療法是利用氣體的浮力原理，阻止血液循環(huán)中的氣體進(jìn)入大腦，甚至使已進(jìn)入的氣體退出致命部位，然后逐步被機(jī)體吸收而消失［10］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，體位治療是有爭(zhēng)論的，通常建議Trendelenburg位、仰臥位、右側(cè)臥位，有些研究者認(rèn)為Trendelenburg伴頭低位，能避免空氣繼續(xù)進(jìn)入大腦，但有些研究者認(rèn)為氣泡是不足以對(duì)抗血流的，仰臥位更好，便于進(jìn)行各種急救措施和減輕大腦水腫。Hare等［11］認(rèn)為右側(cè)臥位能預(yù)防空氣進(jìn)入體循環(huán)，這樣左室內(nèi)的空氣會(huì)位于較高位，遠(yuǎn)離主動(dòng)脈。因此，根據(jù)不同情況選擇不同的體位，靜脈空氣栓塞選擇左側(cè)臥位更好，能避免空氣從右心進(jìn)入左心［8］，動(dòng)脈空氣栓塞建議選擇Trendelenburg伴右側(cè)臥位［11］。本病例為避免空氣繼續(xù)進(jìn)入大腦，及早采用Trendelenburg位，后改為仰臥位，有效地避免空氣繼續(xù)進(jìn)入大腦，減輕了腦水腫。

4 小 結(jié)

大腦空氣栓塞是經(jīng)皮肺活檢術(shù)少見的、潛在的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，大腦空氣栓塞普遍發(fā)生在術(shù)中或術(shù)畢。一旦發(fā)生大腦空氣栓塞立即給予氧氣吸入，加強(qiáng)病情觀察，降低顱內(nèi)壓，注意體位護(hù)理，以提高治愈率。

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