超選擇性靶血管栓塞治療大咯血的臨床護理觀察

曹暉，張崇國，馮玉明，盧倩姝

(1.鹽城市第三人民醫院，江蘇鹽城 224001；2.南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇南京 221011)

·護理·

超選擇性靶血管栓塞治療大咯血的臨床護理觀察

曹暉1，張崇國2，馮玉明2，盧倩姝1

(1.鹽城市第三人民醫院，江蘇鹽城 224001；2.南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇南京 221011)

目的總結支氣管動脈栓塞治療大咯血的可行性及護理體會。方法38例患者支氣管動脈造影及栓塞均在數字減影造影機(DSA)下進行，采用PVA、明膠海綿、彈簧圈等栓塞材料。加強圍手術期患者的護理措施。結果38例患者技術成功率為100%，有效栓塞出血動脈。其中33例咯血停止，5例栓塞后再次咯血，3例行二次栓塞咯血停止，1例內科治療后出血停止，1例自動出院后失訪。無脊髓損傷、截癱、繼發感染等嚴重并發癥。圍手術期護理措施使患者熟知流程，配合操作，且隨訪依從性提高。結論支氣管動脈栓塞治療急性大咯血可靠、有效。正確的介入護理措施能夠保證臨床恢復及提高遠期療效。

大咯血；介入治療；護理

內科急癥大咯血是急診中最常見的死亡原因之一。隨著介入放射學的發展，選擇性靶動脈栓塞術成為臨床搶救治療大咯血的一種安全和有效的方法。我院2006年1月至2013年12月收治的38例大咯血患者均采取超選擇性靶動脈栓塞，取得了滿意療效，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料38例患者均經臨床和影像資料診斷為大咯血，其中男性22例，女性16例；年齡22～78歲，平均54歲。所有患者介入治療前均行胸片或/和CT檢查，其中8例還接受支氣管鏡檢查；38例患者中支氣管擴張癥14例、肺結核8例、肺癌12例、其他原因不明4例，均經內科保守治療無效或復發。

1.2 方法所有患者的選擇性支氣管動脈造影及出血動脈的栓塞治療均在美國GE INNOVA 3100型數字減影造影機(Digital subtraction angiography DSA)下進行。采用Seldinger改良技術右股動脈穿刺入路，選用5F RH、Cobra或胃左導管，根據臨床提示行選擇性或超選擇性動脈造影，注意觀察造影血管有無造影劑噴射、外溢及濃染等征象。發現出血靶血管后，栓塞時盡量將導管頭超選至出血靶動脈；栓塞材料采用PVA顆粒、明膠海綿、彈簧圈等。治療過程中，加強患者術前、術中和術后的護理，使患者熟知手術流程，消除焦慮；配合手術操作，降低并發癥；加強術后隨訪，增加治療遠期效果。

1.3 護理措施

1.3.1 術前護理(1)積極溝通，減輕患者對治療的恐懼：大多數患者對急性大咯血存在極大恐懼心理，且缺乏對介入治療了解，因此，根據患者的不同情況，盡可能采取通俗易懂的語言與患者溝通。向患者講述介入治療的基本步驟、操作方法、治療效果；向患者說明在造影過程中可能出現的一些輕度反應、常見并發癥及醫療費用；告知患者治療的必要性、微創性和可靠性，減輕和消除患者的恐懼心理，能夠積極配合手術治療。(2)檢查及準備：協助完善術前檢查，判斷重要臟器功能；備好急救器材、藥物并掌握急救儀器的操作流程；完成碘試驗并記錄結果；檢查足背末梢循環；行術野準備，清潔穿刺部位和周圍皮膚：包括雙側腹股溝、會陰部；更衣；訓練床上大小便；訓練患者造影時屏氣；建立兩路靜脈留置針輸液通道；精神緊張者可酌情肌肉注射安定；并常規簽署同意書。

1.3.2 術中護理(1)體征觀察及處理措施：心電監護監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；察看足背動脈搏動強度(1次/10 min)；詢問患者四肢感覺，及早發現脊髓損傷，如遇異常應及時提醒醫生停止檢查，及早處理[1]；若出現造影劑過敏反應，予以吸氧、鎮靜、平喘，升壓等處理，并監測生命體征；大咯血時暫停操作，頭部偏向一側，利于嘔吐物排出，保證呼吸道通暢，以免窒息。(2)操作要點及注意事項：及時準確提供器械及藥品，保證手術順暢；必須嚴格遵守無菌操作原則；解釋造影時出現的不適感，如胸部、皮膚灼熱感，消除患者緊張感；注射栓塞劑的器械要嚴格與常規造影器械隔離，備專用器械臺；注入的造影劑要適量，注射栓塞劑的壓力要適當。

1.3.3 術后護理(1)穿刺部位的護理：術后協助醫生壓迫穿刺點15～20 min，無出血后給予加壓包扎。返病房后，砂袋壓迫穿刺點4～6 h，穿刺側下肢避免屈曲活動，患者平臥24 h，無出血去除加壓包扎，床上輕微活動，48 h后床旁輕微活動，3 d后可正常活動。期間定期檢查血壓、脈搏、穿刺部位有無滲血及血腫形成，注意雙下肢皮溫、色澤及雙足背動脈搏動情況，發現異常及時報告醫生處理。(2)病情觀察及護理指導：術后床頭交接班；心電監測，血壓1次/30 min，6次后改為4 h/次至24 h；觀察是否再次咯血及性狀、出血量等，并做好記錄，有異常情況及時向醫生匯報；少食多餐，進食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的營養豐富食品；多次少量飲水，以增加尿量，促進造影劑的排出，預防腎功能損傷[2]；指導患者咳嗽，協助床上進食、排便等行為，病情需要時延長休息時間，尤其是年老、體弱者，以防誘發再次出血。

1.3.4 并發癥觀察及護理(1)脊髓損傷：此癥為最嚴重的并發癥，其表現為患者感覺障礙、尿潴留、偏癱甚至截癱。一旦發生，立即匯報給醫生，給予低分子右旋糖酐、地塞米松，彌可保等治療措施可減輕癥狀。絕大部分患者經治療在數天至2個月內可逐漸恢復或部分恢復，亦有少數患者為不可逆性損傷。(2)異位栓塞：觀察患者是否有胸、腹痛及胸壁皮膚壞死等表現，如發現異常及時向醫生匯報。(3)栓塞后綜合征：患者有發熱、胸悶、肋間痛、胸骨后燒灼感、吞咽疼痛等，根據醫生的醫囑，給予對癥處理。

1.3.5 出院指導建立醫患聯系卡，指導患者增加營養，鼓勵患者戒煙酒，適當鍛煉，避免過度勞累，注意保暖，避免呼吸道感染，保持電話隨訪，3～6個月后定期來院隨訪，告知需要注意原發疾病的治療及預防。

2 結果

38例患者技術成功率為100%，均能找到出血動脈，并進行有效栓塞。38例患者中，33例術后咯血停止，5例栓塞后再次咯血，其中3例行二次栓塞后咯血停止，1例內科治療后出血停止，1例自動出院后失訪。12例患者出現術后發熱，不同程度的胸痛、惡心、納差等癥狀，經對癥處理在1周左右緩解消失。所有患者均未發生皮膚壞死、脊髓損傷、截癱、繼發感染等嚴重并發癥。

3 討論

內科急癥大咯血，其定義為一次咯血量在300 ml以上或者24 h在500毫升以上，可導致失血性休克或窒息，常見病因包括支氣管擴張、肺結核、肺癌、肺炎，血管畸形等[3-4]。既往內科和外科治療棘手，隨著介入放射學的發展，運用超選擇性支氣管動脈栓塞救治大咯血成功率升高，其具備創傷小、效果快確切、器官毀損小等優點[5]，提高了搶救的成功率，是內科治療無效的大咯血的首選救治措施，具有廣泛的實用性。

筆者從38例咯血患者的介入治療及護理中體會到，介入治療的成功不僅與介入醫生良好的栓塞技術有關，也與介入前后護理配合的質量有關[6-7]。咯血病情危急，要求護理人員熟練掌握咯血的觀察、救治與護理，了解介入治療的過程及所有并發癥，才能與醫生密切配合，術前、術中和術后做到精心護理和仔細觀察，以高度的責任心和優質的護理，減少差錯及并發癥，提高靶動脈栓塞的治愈率和遠期治療效果。

[1]付麗杰,王玉琴.支氣管動脈介入治療肺癌的術后觀察及護理[J].實用護理雜志,2001,17(9):14.

[2]屠燕.冠狀動脈介入治療并發造影劑腎病的危險因素分析及護理[J].護士進修雜志,2011,6(26):12.

[3]高麗紅.支氣管擴張大咯血護理[M].北京:人民衛生版社,2006: 31-35.

[4]鐘粵明,陳文忠,胡沁松,等.支氣管動脈-肺動脈大咯血的診斷和治療四例[J].介入放射學雜志,2008,17(7):532.

[5]夏旦,章雪蓮.支氣管動脈栓塞治療大咯血的并發癥觀察及護理[J].護理與康復,2010,9(1):38-39.

[6]張秀澤,汪明權,張國兵,超選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床護理,安徽醫藥,2011,15(12):1617-1618.

[7]廖新彬.臨床護理路徑在支氣管動脈栓塞術治療大咯血患者中的應用研究[J].護理研究,2009,23(1C):251-252.

R473.6

B

1003—6350（2014）22—3429—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1343

2014-04-16）

馮玉明。E-mail：379158460@qq.com