單側半椎板入路切除神經鞘瘤17例

翟付強 銀公敬 王 開

河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院神經外科 平頂山 467099

隨著神經外科新技術、新器械不斷涌現和基礎研究的深入，椎管內神經鞘瘤的診斷和治療取得巨大進步，各種手術方式在臨床上得到應用。根據患者實際情況，選擇最佳手術方式，完整切除腫瘤同時，保留脊柱穩(wěn)定性及最大限度減少脊髓損傷，一直為人們關注的焦點［1］。我院2008 -01—2013 -12 間，對偏于一側17例神經鞘瘤采用半椎板入路切除，取得良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者中男10例，女7例;年齡36～73 歲，平均52.6 歲。病史2～36個月。腫瘤位于胸段8例，頸段5例，腰骶段4例。腫瘤切除后均經病理診斷證實為神經鞘瘤。本組17例患出現根性疼痛13例，單側或雙側肢體肌力下降8例，有明顯感覺障礙平面5例，出現括約肌障礙2例。影像學表現:CT 檢查可見腫瘤呈等或稍高密度影，部分腫瘤內部發(fā)生低密度囊變或壞死，瘤內發(fā)生鈣化時呈骨質樣高密度影。骨窗觀察有時可見椎管擴大，病變側椎間孔擴大及相鄰椎體骨質破壞。MRI 檢查同CT 檢查相比更易觀察腫瘤形態(tài)、內部結構及周圍組織關系。17例患者均行MRI 平掃+增強檢查，表現為髓外硬膜下圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，同脊髓有明顯界限，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描腫塊明顯強化。腫瘤位于背外側11例，腹外側4例，突出椎管外呈啞鈴型2例，長度為2.0～5.0 cm。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，患者取側臥位或俯臥位。術前X 線下準確定位，可在對應椎體棘突上注射0.1 mL 亞甲藍溶液標記，定位有偏差，術中尋找腫瘤時易造成椎板破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性，后正中適當長度切口，縱行切開皮膚、皮下，于腫瘤側棘突和椎板骨膜下剝離椎旁肌，可減少出血，保留棘上韌帶、棘間韌帶和對側椎旁肌附著點。椎板牽開器牽開周圍組織，暴露術野，用椎板咬骨鉗咬開或高速磨鉆磨開單側椎板，寬度約1.5～2 cm，保留外側橫突關節(jié)和內側棘突根部，上下端顯露腫瘤兩極，在硬膜囊稍粗處切開硬脊膜，找尋及切除腫瘤過程中，注意對脊髓的保護，牽拉要輕柔，較小神經鞘瘤多于1 條神經根相連，雙極電凝灼斷后整塊取出，一般不影響神經功能，因為受損神經根功能多被其它神經根代償，神經鞘瘤較大或位于脊髓腹外側時，分離腫瘤表面蛛網膜，先囊內分塊切除，瘤體縮小后再全部切除，創(chuàng)面徹底止血，縫合硬脊膜，硬膜外置引流管引流1～2 d，嚴密縫合肌層、筋膜、皮下、皮膚。

2 結果

17例患者均行腫瘤全切，術后當天神經根痛患者疼痛明顯減輕或消失，臥床3 d 即可下床大小便或肢體加強功能鍛煉，9～11 d 拆線，皮膚均Ⅰ期愈合，無感染和腦脊液漏患者。術后信件或電話隨訪3～24個月，13例臨床癥狀消失或明顯改善，3例部分緩解，1例無明顯變化，無腫瘤復發(fā)、椎體滑脫和脊柱畸形患者。

3 討論

神經鞘瘤是椎管內最常見腫瘤，成人神經鞘瘤大約占硬膜內脊髓腫瘤的25%［2］，好發(fā)年齡40～60 歲，絕大多數位于髓外硬膜下，病理分型常見有雪旺細胞瘤和神經纖維瘤，少見為惡性神經鞘瘤。椎管內神經鞘瘤臨床表現為局部疼痛、根性癥狀及與病變大小部位相關的脊髓損害癥候群。當出現椎管內脊髓壓迫癥狀，高度懷疑存在神經鞘瘤可能時，盡早行脊柱平片，CT 及MRI 檢查，確診需靠手術標本送病理學檢查。因神經鞘瘤對放化療均不敏感，手術切除是最有效的治療方法［3］。

隨著神經外科技術快速發(fā)展，顯微鏡，高速磨鉆，雙極電凝，超聲外科吸引器在手術過程中廣泛應用，手術安全性得到極大提高，完全切除腫瘤，恢復神經功能，最多限度減少脊髓損傷，恢復脊柱穩(wěn)定性是目前手術追求的重點。傳統(tǒng)切除神經鞘瘤的方法是，后正中入路，在暴露腫瘤之前，需切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板，脊柱后固定系統(tǒng)被極大破壞，對于較大腫瘤，更需損失2～3個椎板，術中損傷大，需植骨及內固定，術后恢復慢，臥床時間長，活動時需用頸托或腰圍保護脊柱，脊椎破壞后長期受壓易變形，并發(fā)癥多。近時期國內外一部分學者采用半椎板入路，將骨窗限制在一側椎板，內側保留棘上韌帶、棘間韌帶及棘突，外側保留關節(jié)突。在切除腫瘤的同時，最大限度保持脊柱后部結構的完整性，極大降低將來椎體滑脫和脊柱畸形的可能。Oktem 等［4］報道20例半椎板入路切除椎管內腫瘤，隨訪2年未見脊柱不穩(wěn)定現象發(fā)生。Sario［5］報道經半椎板切除40例椎管內腫瘤，術后當天即可活動，第2 天即可康復鍛煉，長期隨訪，未見與單側椎板切開相關的并發(fā)癥。國內學者劉洪泉等［6］經一側椎板入路顯微切除31例椎管內神經鞘瘤，術后效果良好，認為該手術方式有利于脊柱穩(wěn)定，具有微創(chuàng)、安全、恢復快等優(yōu)點。本組17例患者隨訪3～24個月未發(fā)現脊柱不穩(wěn)定現象發(fā)生，同以上學者研究結果基本一致。

總之，對于偏于一側，腫瘤相對較小神經鞘瘤，采用一側半椎板入路切除與傳統(tǒng)全椎板入路切除比較，具有安全，微創(chuàng)，手術時間短，術后恢復快，長期并發(fā)癥少等優(yōu)點。術前腫瘤準確定位，術中顯微鏡下操作及術者豐富的手術經驗是保證手術成功的關鍵［7］。

［1］蔡丹輝，楊應明. 椎管內神經鞘瘤的手術治療焦點［J］. 醫(yī)學綜述，2009，15(20):3 118 -3 120.

［2］王忠誠. 王忠誠神經外科學［M］. 武漢:湖北科學技術出版社，2005:964.

［3］吳玉杰，賈連順，崔學文. 椎管內硬膜下腫瘤的手術治療［J］. 中國矯形外科雜志，2006，14(13):977 -979.

［4］Oktem IS，Akdemir H，Kurtsoy A，et al.Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions［J］. Spinal Cord，2000，38(2):92 -96.

［5］Sario-glu AC，Hanci M，Bozkus H，et al.Unilateral hemilaminectomy for the removal of the spinal space-occupying lesions［J］. Minim Invasive Neurosurg，1997，40(2):74 -77.

［6］劉洪泉，孫印臣，王立忠，等. 半椎板入路椎管內腫瘤顯微切除術［J］. 中華神經外科雜志，2006，22(8):503 -505.

［7］馬維虎，劉觀皴，徐榮明，等. 椎管內原發(fā)腫瘤的手術治療［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1):24 -26.