纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管臨床應(yīng)用觀察

王占奇

河南溫縣人民醫(yī)院麻醉科 溫縣 454850

雙腔支氣管導(dǎo)管(雙腔管)插管已經(jīng)廣泛用于開胸手術(shù)，不僅可以為手術(shù)操作帶來方便，而且可減少由于縱隔擺動(dòng)造成的循環(huán)干擾，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。但雙腔管插管對(duì)實(shí)施者技術(shù)要求較高，既往采用聽診法來定位雙腔管位置，但一次成功率和管端對(duì)位準(zhǔn)確率很低。2010 -11—2013 -11，我科對(duì)80例普胸外科手術(shù)患者應(yīng)用纖維支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱纖支鏡)輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管進(jìn)行引導(dǎo)定位，有效提高一次成功率和管端對(duì)位準(zhǔn)確率，效果肯定，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例普胸外科患者中男52例，女28例;年齡42～71 歲，平均(52 ±4. 10)歲。體質(zhì)量48～78kg，平均(59 ±3.48)kg。ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)。食管腫瘤切除術(shù)29例，膿胸清創(chuàng)術(shù)22例，縱隔腫瘤切除術(shù)19例，肺部腫瘤切除術(shù)10例。全麻加硬膜外麻醉，入室后局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管，麻醉誘導(dǎo)采用異丙酚1～2 mg/kg 芬太尼5 μg/kg、阿曲庫胺0.6 mg/kg、力蒙欣1.5～2mg/kg 靜注。麻醉維持采用異氟醚吸入，芬太尼靜脈推注及阿曲庫胺、力蒙欣注射泵輸注，間斷追加硬膜外局麻藥。術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、SpO2、ECG、PETCO2。并根據(jù)患者術(shù)中生命體征、手術(shù)情況調(diào)整給藥。術(shù)后用泵靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛。雙腔管應(yīng)用Robertshow Tube。

1.2 方法 根據(jù)患者性別、體質(zhì)量等差別合理選擇不同型號(hào)(32～39 號(hào))Robertshaw 雙腔支氣管導(dǎo)管。插管深度以感覺有輕阻力為止，通過觀察呼吸頻率、人工通氣肺順應(yīng)性、雙肺聽診及呼氣末二氧化碳判斷導(dǎo)管位置正確與否，并糾正導(dǎo)管的位置，紀(jì)錄導(dǎo)管的深度。聽診雙腔支氣管導(dǎo)管位置正確的標(biāo)準(zhǔn):雙肺通氣，聽診兩肺呼吸音與置管前一致后分別鉗閉左右側(cè)導(dǎo)管，此時(shí)如同側(cè)呼吸音消失，對(duì)側(cè)呼吸音響亮為雙腔管管端對(duì)位正確。隨后由另一麻醉醫(yī)生使用纖維支氣管鏡(Olympus cf )檢查DLT位置并作調(diào)整，記錄插管深度。患者體位改變后，再次檢查和調(diào)整定位。纖支鏡確定滿意位置:左雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內(nèi)隆突之下，從支氣管腔開口可清晰觀察到上下支氣管開口。右雙腔管:支氣管套囊位于支氣管內(nèi)隆突之下，從支氣管腔開口可清晰觀察右側(cè)中下支氣管開口，從右支氣管腔側(cè)孔可以清晰觀察右上支氣管開口。Coopdech 支氣管封堵導(dǎo)管套囊位于需要阻塞支氣管內(nèi)隆突之下。雙腔支氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)判定:DLTDE 導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)位置移位過深或過淺，DLT 的氣管腔開口超過主支氣管開口，甚至在氣管隆突口貼壁，導(dǎo)致術(shù)側(cè)氣道分泌和引流的通暢性遭到嚴(yán)重影響?；蛑夤芴啄颐撀涞綒夤苈⊥粎^(qū)，引起肺隔離失敗，若套囊阻塞對(duì)側(cè)主支氣管開口，可導(dǎo)致對(duì)側(cè)支氣管引流發(fā)生阻塞或不暢。

2 結(jié)果

本組患者均一次性成功插入雙腔支氣管導(dǎo)管，但7例(8.75%)常規(guī)聽診無法調(diào)整導(dǎo)管到位。聽診定位滿意的73例經(jīng)纖支鏡檢查導(dǎo)管位置正確46例(63.01%)，余27例顯示位置不當(dāng)，經(jīng)纖支鏡下調(diào)整導(dǎo)管位置均予糾正。聽診下無法到位7例中經(jīng)纖支鏡定位下調(diào)整，仍出現(xiàn)3例導(dǎo)管位置不當(dāng)。聽診定位成功率63.01%(46/73)。纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位成功率為96.25%(77/80)。變動(dòng)體位后經(jīng)纖支鏡再次檢查發(fā)現(xiàn)DLT 管端位置有移位6例，其中4例出現(xiàn)氣道阻力增大(＞30 cm H2O)。PETCO2波形變化、SpO2下降2例，均再作調(diào)整糾正。

3 討論

普胸科手術(shù)中應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管插管位置不正確可導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積等并發(fā)癥，并增加術(shù)后感染發(fā)生危險(xiǎn)幾率［1］。既往臨床上采用的聽診法判斷DLT 定位，簡(jiǎn)單易行，但受患者胸壁厚薄、呼吸音強(qiáng)弱及聽診者水平等諸多因素的影響，存在較大主觀性。如右上肺葉呼吸音經(jīng)同側(cè)下肺葉傳導(dǎo)或由對(duì)側(cè)肺葉經(jīng)縱隔傳導(dǎo)，僅通過聽診難以判斷右上肺葉呼吸音減弱或消失是否由右上肺葉支氣管開口阻塞引起。此外，因小氣囊未完全進(jìn)入一側(cè)主支氣管，可致雙側(cè)主支氣管堵塞不完全，易對(duì)聽診判斷產(chǎn)生干擾。從而導(dǎo)致一次到位率和對(duì)位準(zhǔn)確率偏低。本組觀察聽診定位成功率63.01%(46/73)，與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近［2］。Coopdech 支氣管封堵導(dǎo)管遠(yuǎn)端有開孔，以便肺內(nèi)氣體排出及分泌物的吸引，其套囊為低壓高容，近端有一多功能接頭，分別可接通氣密閉環(huán)路，纖支鏡檢查通路，氣管導(dǎo)管連接口［3］。加之我們將纖維支氣管鏡應(yīng)用于雙腔支氣管導(dǎo)管的插管，在可視情況下，可快速定位，有效克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性。本組纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位成功率96.25%，效果肯定。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體位改變后，部分導(dǎo)管管端頭側(cè)移動(dòng)，導(dǎo)致出現(xiàn)位置偏淺現(xiàn)象，再加之外科牽拉，導(dǎo)管移位概率增大。其原因可能是患者體位變化過程中，頭頸呈不同程度的屈曲或后仰，帶動(dòng)導(dǎo)管向遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)移動(dòng)，使原本正確位置導(dǎo)管形成阻塞上葉支氣管或從主支氣管內(nèi)脫出。故需對(duì)改變體位后導(dǎo)管位置變動(dòng)者需重新定位。

［1］李春吾，向一鳴. 纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):656 -657.

［2］朱 彪，繆長(zhǎng)虹，薛張綱，等.氣流法在左側(cè)雙腔支氣管定位中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(3):204 -205.

［3］歐陽葆怡，溫曉輝，梁麗霞.雙腔支氣管導(dǎo)管插管深度與身高的關(guān)系［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(7):348 -350.