全麻氣管插管后咽喉痛影響因素的研究進展

王琛

江蘇宜興市中醫醫院手術室 宜興 214200

術后咽喉痛(Postoperative Sore Throat，POST)是全麻氣管插管術后呼吸系統最常見的并發癥之一［1］。相比其他氣道管理方式如喉罩通氣、口咽通氣道通氣等，氣管插管POST 的發生率更高，據報道氣管插管POST 的發生率高達30%～70%［2］。POST除增加患者不適外，還影響住院滿意度，延長患者住院時間［3］。嚴重的POST 還能導致慢性咽炎和咽喉部肉芽腫的發生。本文對全麻氣管插管POST 的影響因素和防治進行綜述，旨在為圍術期咽喉痛的護理提出合理建議，提高患者滿意度。

1 POST 的概念

目前，大多數學者認為POST 是由于全麻氣管插管操作過程中咽喉部及氣管黏膜損傷引起的傷害感受性疼痛。臨床表現為咽喉部位不同程度疼痛，局部充血紅腫，伴聲音嘶啞，低沉，咳嗽，嚴重者會影響患者進食甚至會造成致命的傷害［4］。

2 POST 的相關因素

2.1 氣管導管置管前

2.1.1 氣管導管的選擇 研究表明［5］，氣管導管內徑及種類與咽喉痛的發生息息相關。選擇導管管徑過粗，不但造成劇烈刺激，且造成組織損傷。6 mm 氣管導管與7 mm 的氣管導管相比，可有效降低POST 的發生率。雙腔氣管導管插管POST 的發生率明顯高于單腔導管［6］。氣管導管的質量也是導致咽喉損傷的一方面因素。因此，插管前應充分評估氣道后，根據手術要求和個體情況選擇合適的氣管導管。

2.1.2 氣管插管操作 在我國，隨著外科手術領域的不斷開展，全麻在臨床的應用越來越廣泛。鑒于氣管插管建立氣道方式的安全性、可控性，其在臨床的使用率也越來越高。氣管插管操作不熟練或困難氣道反復插管均可導致咽喉部損傷加重。Knolih等［7］研究表明，工作時間短于3個月的新職工是導致POST 發生的高危因素。插管時若不根據患者的具體情況(如肌松不充分，氣道有狹窄等)即強行插管，可造成組織損傷，這些損傷可成為細菌入侵的部位引發感染。因此，熟練掌握插管技術，動作輕，穩，準，在聲門暴露充分，肌松良好的情況下，嚴格按操作規程將患者至于嗅花位進行插管，術前認真評估氣道情況，困難氣道可選用可視喉鏡配合以降低POST 的發生［8］。

2.2 氣管導管置管中

2.2.1 氣管導管套囊壓力(ETTc) ETTc 壓力大小是決定套囊是否損傷氣管黏膜的關鍵［9］，因為過度充氣會對氣管壁產生壓迫，從而影響氣管黏膜的血液灌注，導致氣管黏膜缺血壞死。當ETTc 內壓力超過22 mm Hg，氣管黏膜內血流開始減少，當壓力達到30 mm Hg，血流顯著減少。當套囊內壓力達50 mm Hg 持續15 min，氣管黏膜將發生缺血損傷［10］。根據最新指南，氣管導管套囊(ETTc)壓力的推薦值為15～25 mm Hg［11］。在臨床麻醉工作中，對于持續數小時的外科手術，大部分麻醉師選擇用觸捏指示氣囊法估計氣囊壓力。運用觸捏指示法僅憑個人經驗無法精確控制壓力值［12］，Sole 等［13］報道個人經驗僅能保證54%患者的ETTc 壓力在15～25 mm Hg 的推薦范圍內。Svenson 等［14］報道58%患者ETTc 壓力明顯高于30 mm Hg。劉建輝等［15］研究表明，通過指示套囊觸捏法估計的平均ETTc 壓力為(43 ±33.3)mm Hg(最高為210 mm Hg)。因此，麻醉醫師很有必要通過專用測壓儀定期調整壓力，使其壓力維持在理想范圍之內，以防止漏氣，減少誤吸，進而預防POST 的發生。腹腔鏡手術建立氣腹后，CO2氣腹能明顯增加氣管導管套囊內壓力值，增加術后咽喉部并發癥的發生率。因此，即使在簡短手術中，應用敏感精確的壓力計常規監測氣腹建立前后ETTc 壓力，有助于減少POST 的發生。

2.2.2 吸痰 美國呼吸治療協會(AARC)指出，不恰當的吸痰方式會對呼吸道黏膜造成損傷。因此，掌握恰當的吸痰時機及吸痰負壓壓力，選用小管徑、多孔透明、硅膠材質的吸痰管，操作輕柔，可減輕POST 的發生率。另有研究指出［16］，吸痰操作的刺激會增加氣道壓力及氣管導管套囊壓力，從而增加POST 的發生。付莉等［17］研究表明，半臥位時吸痰對Ettc 的壓力影響最小。

2.3 氣管導管拔管后 拔管是插管的逆過程。國外學者［18］認為拔除氣管導管時，吸痰管、氣管導管對咽上部、咽喉及氣管的刺激，可導致喉、氣管和支氣管痙攣、損傷甚至嘔吐誤吸。姚愛軍等［19］嘗試在麻醉狀態下早期拔管有效避免了患者因嗆咳、屏氣時導管對呼吸道的摩擦、擠壓等機械損傷，結果表明，早期拔管可明顯降低患者POST 的發生。目前臨床遵循的拔管標準要求患者能完成指令性動作，并確認患者的胸腹式呼吸節律幅度均恢復后即拔管［20］，因此，導管的拔管時機目前尚未達成共識，值得更進一步研究。

2.4 手術相關因素 (1)手術部位:調查顯示，頭頸部位的手術，術后咽喉痛的發生率高于其他部位手術［21］。(2)手術時間:手術時間與POST 發生呈正相關。研究顯示［15］，氣管插管時間＞180 min 時，POST 的發生率顯著增加，這很可能是因為對氣管的擠壓時間延長和局部缺血惡化所致。(3)手術體位:有研究［22］表明，術中俯臥位使POST 發生率增加。

2.5 其他因素 Biro 等［23］研究表明，女性術后咽喉痛的發生率高于男性。60 歲以上的年齡人群POST 的發生率較高。此外，戴雪娣等［24］調查發現，在麻醉復蘇室的POST 評分高于病房，提示環境心理因素對POST 的發生也有一定影響。

3 POST 的治療

3.1 霧化吸入 霧化吸入是臨床最常用的緩解POST 的護理干預措施。近年來不少學者對霧化液的選擇進行了研究。傳統霧化液多選用甾體類激素(如地塞米松或氫化可的松)混合慶大霉素進行霧化吸入，臨床效果不佳。隨著新藥的不斷問世，有學者將薄荷水、布地奈德混懸液和利多卡因等等作為霧化液運用于POST，均取得了良好的療效［25-27］。關于霧化吸入的時機，張韻等［28］在研究中發現蘇醒室早期霧化吸入是最佳的起始時間。

3.2 藥物的使用 臨床用于緩解POST 的藥物主要分三類:(1)局麻藥如利多卡因等。(2)甾體類激素如地塞米松，布地奈德等。(3)非甾體類抗炎鎮痛藥如帕瑞昔布、氟比洛芬等。常用的給藥方式有:氣管導管前端涂抹和靜注［29-34］。以上藥物都能明顯緩解疼痛及降低POST 的發生率。

4 展望

綜上所述，在推行無痛化，舒適化醫療模式的今天，POST 越來越受到醫患雙方的重視。它的發生與機械刺激如氣管插管操作、氣管導管套囊壓力、導管內徑、拔管過程的刺激有關。輕柔規范的插拔管及吸痰操作、合理選擇氣管導管、嚴格按要求監測氣管導管套囊壓力都會降低POST 的發生。藥物和霧化吸入都是緩解POST 的有效方法，對改善全麻氣管插管患者的術后咽喉不適起到了重要作用。在后續的研究中，應更多關注POST 干預模式創新，以提高手術室護士圍術期疼痛護理的能力。

［1］莊心良.現代麻醉學［M］. 3 版. 北京:人民衛生出版社，2002:57.

［2］Ogata J，Minami K，Horishita T，et al. Gargling with sodium azulene sulfonate reduces the postoperative sore throat after intubation of the trachea［J］. Anesth Analg，2005，101(1):290.

［3］郭海明，龐志路，孫政，等. 復方地塞米松預防氣管插管術后氣道并發癥的臨床研究［J］. 河南醫學研究，2012，21(1):60 -62.

［4］Knoll H，Ziegeler S，Schreiber JU，et al. Airway uties after one-lung ventilation:acomparison between doublelumen tube and endobronehial blocker:a randomized，prospective，controlle trial［J］. Anesthesiology，2006，105(3):471 -477.

［5］Mchardy F，Chung F. Postoperative sore throat:cause. Prevention and treatment［J］. Anesthesia，1999，54(5):444-453.

［6］孔曉東，付強，呂凱，等. 喉麻管氣管表麻預防雙腔氣管拔管反應的臨床觀察［J］. 臨床麻醉學雜志，2012，28(2):191 -192.

［7］Svenson J，Lindsay M，O’Connor J. Endotracheal intracuff pressures in the ED and prehospital setting;Is there a problem［J］. Am J Emerg Med，2007，25(1):53 -56.

［8］程東群，李華，周海燕，等. 直視喉鏡與視頻喉鏡用于經鼻氣管插管的比較［J］. 臨床麻醉學雜志，2013，29(9):916 -917.

［9］胡靜宜，耿桂啟，李泓，等. 婦科腹腔鏡手術中氣管導管套囊壓力對患者術后咽喉痛的影響［J］. 中華護理雜志，2013，3，(48):222 -223.

［10］俞森洋. 現代機械通氣的理論和實踐［M］. 北京:中國協和醫科大學出版社，2000:171 -177.

［11］邱海波. TCU 主治醫師手冊［M］. 南京:江蘇科學技術出版社，2007:226 -227.

［12］楊巧龍，張燕. 氣管導管套囊不同充氣方法的比較［J］.中華護理雜志，2010，45(3):232 -233.

［13］Sole M，Penoyer D，Su X，et al. Assessment of endotracheal cuff pressure by continuous monitoring:a pilot study［J］. Am J Crit Care，2009，18(2):133 -134.

［14］Svenson JE，Lindsay MBO，Connor JE. Endotracheal intracuff Pressures in the ED and prehospital setting:is there a problem?［J］. Am J Emerg Med，2007，25(1):53 -56.

［15］劉建輝，張曉琴，龔偉，等. 控制氣管插管套囊壓力與術后并發癥關系的多中心研究［J］. 麻醉與鎮痛，2013，2(1):74 -78.

［16］朱艷萍，劉亞芳，任璐，等. 吸痰對人工氣道套囊內壓力的影響［J］. 中華護理雜志，2011，46(4):347 -349.

［17］付莉，王璋琳. 不同體位吸痰對人工氣道套囊壓力的影響［J］. 護理研究，2013，26(5):1315 -1316.

［18］Scuderi PE. Postoperative sore throat:more answers than questions［J］. Anesth Analg，2010，111(4):831 -832.

［19］姚愛軍，李經緯，譚洪光. 早期拔管對甲狀腺手術圍拔管期患者血液動力學和術后咽喉部并發癥的影響［J］. 廣東醫學，2013，34(10):1587 -1589.

［20］岳云，黃宇光. 氣道管理學［M］. 2 版.北京:人民衛生出版社，2009:312 -313.

［21］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］. 3 版.北京:人民衛生出版社，2002:958.

［22］張睿銳，劉俊，吳靜，等. 201例氣管內插管術后咽痛、聲嘶發生率調查［J］. 寧夏醫學雜志，2010，10(32):932-933.

［23］Biro P，Seifert B，Pasch T. Complaints of sore throat after tracheal intubation:a prospective evaluation［J］. Eur J Anaesthesiol，2005，22(4):307 -311.

［24］戴雪娣，張炯，莊惠人，等. 緩解全身麻醉手術后咽痛的霧化吸入起始時間研究［J］. 白求恩軍醫學院學報，2009，7(4):228.

［25］吳論，劉志群，郭能起，等. 術前霧化吸入薄荷水對氣管插管后咽喉部粘膜影響的臨床研究［J］. 新中醫，2009，6(1):47 -48.

［26］程愛斌，尚秀娟. 吸入布地奈德混懸液對全麻術后患者氣道的保護作用［J］.實用醫學雜志，2013，29(4):675 -676.

［27］滕永杰，李軍，上官王寧，等. 利多卡因霧化吸入用于纖維支氣鏡引導清醒氣管插管患者的效果觀察［J］. 臨床麻醉學雜志，2011，27(4):346 -348.

［28］張韻，張旱愉. 蘇醒室霧化吸入改善全麻患者術后咽痛效果觀察［J］. 護理學雜志，2013，28 (1):52 -53.

［29］Soltani HA，Aghadavoudi O. The effect of different lidocaine application methods Oil postoperative cough and sore throat［J］. J Clin Anesth，2002，14(1):l5 -18.

［30］Hung NK，Wu CT，Chan SM，et a1. Effect on postoperative sore throat of spraying the endotracheal tube cuff with benzydamine hydrochloride，10% lidocaine，and 2% lidocaine［J］.Anesth Analg，2010，111(4):882 -886.

［31］楊偉，王雁，李媛華，等. 氯胺酮減輕氣管插管后咽喉痛的臨床觀察［J］. 昆明醫學院學報，2010，31(4):116-119.

［32］楊程，楊海基，徐曉紅，等. 帕瑞昔布預防全麻術后躁動和咽喉痛的臨床研究［J］. 實用藥物與臨床，2010，13(2):105 -106.

［33］楊現會. 復方利多卡因乳膏在全麻插管中行咽喉和氣管表面麻醉效果的觀察［J］. 中國實用醫刊，2009，36(6):75-76.

［34］朱丹，呂黃偉. 帕瑞昔布與氟比洛芬酯預防喉罩全麻術后不良反應的觀察［J］.中國血液流變學雜志，2012，22(3):444 -446.