微創動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折效果觀察

周保軍

河南神火集團職工總醫院骨科 永城 476600

股骨轉子間骨折好發于老年人，病死率15%～20%［1］，保守治療致殘率高，常并發下肢體短縮、髖內翻等畸形，多主張早期手術內固定，盡快恢復患肢功能，減少并發癥發生。2010 -05—2013 -09，我們使用微創動力髖螺釘(dynamic hipscrew DHS)治療老年股骨轉子間骨折患者26例，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中男17例，女9例;年齡61～79歲，平均(71.20 ±2.62)歲。致傷原因:車禍傷6例，墜落傷4例，跌傷16例。均為閉合性新鮮骨折，骨折AO 分型:A1 型9例，A2型17例。Evan 分型Ⅰ型9例。Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。Ⅳ型3例。并存冠心病8例，高血壓病9例，糖尿病4例，腦血栓后遺癥2例，慢性支氣管炎5例，低蛋白血癥5例，腎功能不全3例。受傷至手術時間4～12 d，平均7.5 d。

1.2 手術方法 術前積極藥物治療將患者血壓、血紅蛋白、空腹血糖等指標控制在合理范圍內。連續硬外麻醉，C 形臂透視下閉合骨折復位滿意后，確定進釘點并在皮膚上做標志點。標志點向下4 cm 左右向遠端做4～7 cm 直切口。適當分離股外側肌，放置135°導向器，由導向器鉆入導針，保持135°頸干角、15°前傾角，確認導針正位在股骨頭頸中線偏下，側位在股骨頭頸正中，調整DHS 三聯擴孔器固定深度，擴孔后旋入合適粗螺紋釘。帶套管接骨板沿其長軸翻轉180°后尾端貼緊股骨骨膜向遠側滑移，將接骨板翻轉為正常位置，套筒口對準頭釘尾端相吻合后，擊入套筒。檢查鋼板完全貼附并與股骨縱軸方向一致后皮質釘固定。C 形臂X 線機透視見骨折位置良好，對骨質疏松明顯或不穩定性骨折較重者經股骨頸打入抗旋螺釘。粉碎性骨折后內側骨折塊移位者予以植骨，沖洗傷口，置管引流。術后常規應用抗生素，第2 天起患肢肌肉等長收縮鍛煉，術后4周下床扶拐行走，10～12周攝X 線片檢查示骨折愈合者，可進行負重行走。

1.3 評價標準［2］術后6個月，根據髖Sander＇s 評分系統評定髖關節功能，綜合髖關節疼痛、行走步態、活動能力、日常活動和影像學結果評價。各項評分相加后，55～60 分者為優，45～54 分者為良，＜44 分者為差。

2 結果

本組患者手術時間52～87 min，平均(58 ±11)min。術中出血120～260 mL，平均(160 ±40)mL。術后10～14周骨折愈合，平均12周。隨訪12～26個月，平均15.5個月，出現髖內翻3例，患肢短縮0.5～1.0 cm 者3例。無明顯跛行，無骨折移位、螺釘斷裂、螺釘拔出、內固定折斷等并發癥發生。術后12個月髖關節功能評分，優13例，良10例，差3例，優良率88.5%。

3 討論

老年股骨轉子間骨折患者多難以耐受長期牽引或復雜手術，長期臥床增加肺部、尿道感染及機體功能下降等并發癥。手術內固定可早期功能鍛煉、防止髖內翻畸形、降低病死率。動力髓螺釘內固定手術骨膜剝離范圍較小，復位準確，固定牢靠，骨折端自動加壓與滑動，使骨折端緊密接觸，負重時軸向滑動將股骨頭承受壓力均勻傳遞至股骨中上段皮質部，有效抵抗轉子間骨折剪切、內翻應力，且具有抗旋轉作用，利于骨折愈合。135°釘板結構符合股骨頸骨小梁排列，符合生物力學要求，術后患者可早期功能鍛煉，避免關節僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

微創動力髓螺釘內固定術較傳統動力髓螺釘內固定手術創傷小，出血少，斷端血運破壞少，有利于骨折愈合，術后功能恢復快，近年已成為股骨轉子間骨折治療發展方向［3］。老年患者難以耐受耐受長時間手術操作，應充分準備，術中避免反復操作，盡可能減小創傷，縮短手術時間。臨床適用于穩定性骨折EvensⅡ型，Ⅱ型。對于不穩定性骨折EvensⅢ型、Ⅳ型酌情使用，但術后需用防旋鞋和皮牽引外展位固定，延長下床活動時間［4］。術前對骨折進行AO 分類，對合并外側壁骨折的轉子間骨折患者，慎用DHS 手術治療。合并內側粉碎性骨折或嚴重骨質疏松的股骨轉子間骨折，不宜采用動力髓螺釘內固定手術治療。

正確打入導針為手術成功之關鍵。正位在頭頸中軸線或其內下方，側位在頭頸正中。術中注意保護軟組織，減少骨膜剝離，準確調整側板位置，股骨上端內側缺損的Ⅲ、Ⅳ型骨折及小轉子明顯移位者盡可能復位后拉力螺釘固定，確保內側皮質連續性，增加骨折端穩定性。骨缺損明顯者，內側植骨重建支持結構。因患者多有骨質疏松，加壓螺釘TAD 值應＜25 mm，骨質疏松嚴重者，螺釘擰入前不用攻絲。

嚴重骨質疏松、骨折復位不滿意、DHS 內固定難以控制骨折移位者，剪切力作用可致拉力螺釘頸內切割，造成骨吸收及骨質疏松［5］，內固定松動，致頭釘和側板拔出、頭釘滑出及側板折斷。高齡、骨折類型復雜、螺釘拔出時機不佳等可致術后款內翻，應嚴格手術適應證，操作準確、細致。術后功能鍛煉及負重時間根據患者骨質疏松程度、骨折穩定度、手術質量以及傷前行走能力等決定。對骨折粉碎較重者，應適當推遲功能鍛煉和負重時間。

微創DHS 內固定治療老年股骨轉子間骨折手術時間短，創傷小，術后髓關節疼痛輕，患者可早期功能鍛煉，促進康復，減少墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生，住院時間縮短，可作為老年患者股骨轉子間骨折的首要選擇。臨床應嚴格手術適應證，提高治療效果。

［1］王昌興，姜滔，沈建國，等. 人工股骨頭置換與動力艘螺釘治療老年股骨轉子間骨折的對比研究［J］.中華創傷雜志，2009，25 (5 ):418 -421.

［2］程剛，劉耀明，賀云飛，等. LCP，DHS 和PFNA 治療股骨粗隆間骨折臨床研究［J］.海南醫學，2012，23(3):44 -47.

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［4］李清，尹宗生. 動力髓螺釘與股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折臨床研究［J］. 中國基層醫藥，2011，18(6):721 -724.

［5］黃宰宇，劉欣偉，蘇佳燦，等. 動力髓螺釘與股骨近端髓內釘治療70 歲以上高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折［J］.上海醫學，2010，33(11):1 039 -1 042.