胸腔鏡下肺葉切除術治療肺良惡性疾病診療體會

戴寧凰 鄭中鋒 陳偉 臧其威 李威 陸波

江蘇南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院胸外科 宿遷 223800

20世紀90年代崛起的胸腔鏡，以其高科技裝備和全新的微創理念，為胸外科帶來革命性進步。特別是胸腔鏡技術應用于肺部良惡性疾病治療，已得到廣泛共識。2011－04—2013－04，我們對23例肺部疾病患者行胸腔鏡肺葉切除術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23患者中男16例，女7例;年齡18～70歲，平均48.26歲。其中肺癌18例(鱗癌5例、腺癌12例、小細胞癌1例)，肺炎性假瘤1例，支氣管擴張1例，肺結核球1例，肺硬化性血管瘤1例，肺囊腫1例。右上肺葉切除3例，右中肺葉切除2例，右下肺葉切除6例，左上肺葉切除5例，左下肺葉切除7例。均符合胸腔鏡手術指征:(1)早期Ⅰ－Ⅱa期肺癌，直徑＜5 cm，周圍型，無明顯縱隔淋巴區腫大。Ⅱb－Ⅲ期患者，肺門和縱膈淋巴結直徑＜1.5 cm，并且淋巴結未融合成團也可考慮行胸腔鏡手術。(2)良性病變選取病灶局限在一個肺葉內。(3)胸腔內無嚴重致密粘連，能耐受單肺通氣。

1.2 手術方法 全麻，雙腔氣管插管，術中患側肺萎陷，健側單肺通氣。取健側臥位，碘伏消毒患側胸壁皮膚，鋪無菌巾。先在患側第8肋間取一操作孔，長1.5cm左右，置入目鏡，探查胸腔及肺情況。于第4或第5肋間作一長4～8 cm切口作為主操作孔，另取1～2個長1.5 cm操作套管切口作為副操作孔。分離葉間裂，游離相應動靜脈。用腔鏡下直線型切割縫合器配白色釘倉予以切斷。有發育不全的肺裂，可用腔鏡下直線型切割縫合器配藍色釘倉予以切斷。游離出支氣管后，用直線型切割縫合器配綠色釘倉予以切斷。支氣管殘端暴露滿意且術者經驗很豐富時，也可用針線間斷縫合支氣管殘端。殘端一般不必包埋。切下之肺葉裝在標本帶內，經主操作孔取出。肺癌患者常規淋巴結清掃。經目鏡孔放置胸腔引流管，縫合關閉各切口。

2 結果

除1例患者因術中左上肺動脈分支破裂，出血較多，轉開胸手術。其余患者均在胸腔鏡下順利完成手術。手術時間(224±58)min，術中失血量(153.9 ± 34.2)ml，胸腔引流時間(4.7 ±1.3)d，住院時間(23.5 ±5.9)d。所有患者均順利出院，未發生嚴重并發癥。術后隨訪5～10個月，患者均恢復良好。

3 討論

從1992年Mckenna等［1］第1次在胸腔鏡下完成肺葉切除術以來，胸腔鏡正逐步被廣泛應用于各種肺部良惡性疾病的治療。與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡手術的切口更小，不用切斷肋骨，手術后疼痛輕。由于胸腔鏡有放大作用，手術過程中視野更清楚，解剖也更加清晰［2］，出血量更少，術后患者恢復快，具有明顯的微創優勢。

胸腔鏡手術方法有2孔［3］、3孔、4孔等方法，需根據患者具體病情，以及術者經驗及習慣來決定。由于要順利完成胸腔鏡下肺葉切除術，除要求術者有熟練的開胸手術經驗，還要求經過長時間學習積累腔鏡手術技術。因此在剛開始開展胸腔鏡手術的醫院，可以采取輔助小切口手術。胸壁小切口的作用有:(1)可將開胸肺葉切除手術器械直接用于胸腔鏡肺葉切除術。(2)處理肺門等重要步驟中，可通過小切口直接進行操作，使手術更加安全。(3)術中萬一損傷到肺血管，造成較多出血時，通過小切口可以更快更安全地止血。(4)用作標本的取出。小切口的位置應靠近所要切除肺葉的肺門，有利于進行肺門淋巴結的清掃。在術者積累豐富的經驗后，可進行全腔鏡下肺葉切除術。

對胸腔鏡肺癌根治術曾存在爭議，爭議的焦點在于該手術是否安全，能否有效、徹底清掃腫大淋巴結。隨著腔鏡技術的發展及經驗積累，越來越多的研究顯示胸腔鏡肺癌根治術的安全性和治療徹底性。2008年Whitson等［4］系統回顧6 300例胸腔鏡手術和開胸手術資料，胸腔鏡組患者的手術并發癥比開胸組更少，術后胸管引流量也更少，住院時間更短，遠期生存率高于開胸組。另有報道證實胸腔鏡肺癌根治清掃淋巴結數量與常規開胸手術無顯著性差異［5］。本組病例中，18例肺癌患者術中均進行了淋巴結清掃，淋巴結切除2～28枚，切除數量與常規開胸手術淋巴結清掃個數相仿。

肺部良性病變是實行胸腔鏡微創手術很好的適應證。但是在胸腔鏡下切除良性病變肺葉時，由于胸腔內的炎性病變造成的血管增生或粘連，使手術難度和風險反而高于肺癌手術。因此，在切除結核球、炎性假瘤、支氣管擴張等良性病變時，應更加細致謹慎。遇到由于慢性炎癥導致的腫大或鈣化淋巴結，應避免強行游離。如果強行游離則會導致與其致密粘連的血管破裂。本組病例中切除肺炎性假瘤1例，支氣管擴張1例，肺結核球1例，肺硬化性血管瘤1例，肺囊腫1例，術中操作認真仔細，均取得了良好的效果。手術應注意:(1)術中處理肺靜脈時，一定要細心，因為肺靜脈一般較短，并且壁薄，容易損傷引起大出血。在切斷肺靜脈前一定要探查清楚，是否有上下靜脈共干等變異存在，如果損傷擬要保留的健康肺葉靜脈，影響血液回流，會造成嚴重后果［6］。(2)在處理肺動脈時，由于雙肺中、下葉動脈的起源多從葉間開始，因此分裂良好的葉間裂對胸腔鏡肺葉切除十分有利。葉間裂發育不良者可以先用電鉤鈍銳性結合進行分離，再使用胸腔鏡下直線型切割縫合器處理發育不全的葉間裂，但應避免誤傷到肺門結構。游離肺動脈時，要打開其鞘膜，因為在血管鞘內游離肺動脈分支是最安全的。如果在血管旁探及腫大淋巴結，第一步要把淋巴結清除，然后處理肺動脈，鈍性分離致密的腫大淋巴結是更安全、妥善的方法。游離血管要盡可能長，避免在置入胸腔鏡下切割縫合器時，損傷撕裂血管。(3)在處理支氣管時，要避免損傷臨近氣管。在切斷氣管前，應囑麻醉師膨肺，在確定健康肺葉膨脹良好后再切除病肺。(4)在遇到出血時，可先用紗布壓迫出血處，如出血速度快時，可先用臨近的肺組織壓迫止血，如能壓迫止血，則可在壓迫5 min后，移開紗布或肺組織，根據出血的部位等具體情況作出處理。如果用壓迫方法不能有效阻止或減少出血，應果斷延長切口，開胸止血，保證患者安全。本組1例術中出血，及時改做開胸手術止血，避免不良后果發生。

胸腔鏡手術的開展應循序漸進，初期階段應選取全身情況良好，基礎疾病少，肺裂發育好的病例?？上葟挠蚁路稳~切除開始練習，因右下肺葉動脈分支少，支氣管較直，結構較固定，并且無肺葉影響術野，方便操作。再行左下肺葉、右中肺、右上肺，最后為左上肺葉。嚴格掌握手術適應證，選取合適病例，由簡單手術開始，積累經驗，再過渡到相對復雜的手術，不斷提高胸腔鏡治療效果。

［1］ 陳寬冰，石文君，宣瑩，等.全胸腔鏡下肺葉切除的臨床應用［J］.臨床肺科雜志，2012，17(5):787－788.

［2］ Mckenna R Jr.VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling for dissection ［J］.Chest Surg Clin Am，1995，4:233.

［3］ Demmy T L，Nwogu C.Is video－assisted thoracic surgery lobectomy better Quality of life consideration［J］.Ann Thorac Surg.2008，85(2):719 －728.

［4］ 初向陽，薛志強，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的初步報道［J］.中國肺癌雜志，2010，13(1):19－21.

［5］ Whitson BA，Andrade RS，Boetteher A，et al.Video － assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non － small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(6):1965 －1970.

［6］ Sugi K，Kaneda Y，Esato K.Video－assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long－term prognosis in patients with dimcal stage IA lung cancer［J］.World J Surg，2000，24(1):27 －30.