腦積水腦室-腹腔分流術后并發顱內感染的原因與防治措施分析

馬玉德

鄭州市第七人民醫院神經外科 鄭州 450000

腦積水是神經外科較常見的疾病之一，主要表現為腦室系統及蛛網膜下腔的病理性擴大［1］。目前臨床常采取手術治療，其中腦室-腹腔分流術應用廣泛、療效顯著，可有效降低患者顱內壓力，縮小擴張的腦室系統，減少患者病死率，但患術后并發癥發生率較高，其中以顱內感染最為常見，影響患者預后，成為導致手術失敗的主要原因之一，若治療不當甚至危及患者生命安全［2-3］。因此，探討腦室-腹腔分流術后患者并發顱內感染的發生原因及防治措施已引起臨床的高度關注［4-5］。2008 -01—2013 -01，我科行腦積水腦室-腹腔分流術139例，現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討術后顱內感染及發生原的因和防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組139例患者中男82例，女47例;年齡4～68 歲，平均年齡(34.44 ±3.82)歲。先天性腦積水5例，繼發性腦積水122例(疾病類型:顱腦損傷84例，自發性腦出血28例，顱內感染6例)，腦腫瘤術后4例。正常壓力性腦積水12例。主要表現為不同程度昏迷、頭痛、惡心、嘔吐、失語、視力障礙以及共濟失調、尿失禁和智力障礙等。影像學檢查:腦室擴大，腦室指數≥0.3，有間質性腦水腫，而正常壓力性腦積水均沒有間質性腦水腫表現。

1.2 手術方法 術前均行腦脊液(CSF)化驗，確定腦脊液正常后選擇合適的分流管(普通、抗虹吸或可調壓分流管)。均于全身麻醉下行腦室-腹腔分流術治療，手術時間為1～3 h，平均為1.5 h。其中119例選擇側腦室枕角穿刺，20例選擇腦室體后部穿刺，但是腦室管頭端放置在額角內。手術開始前1 h 常規應用易通過血腦屏障的抗生素(羅氏芬2 g)輸注預防顱內感染，術后常規應用羅氏芬2 g，2 次/d，連續7 d。術中嚴格采取無菌操作原則，2009年1月以后我們采用以下3 條措施:術者均戴雙層手套，避免手套破損后手接觸分流管和手術區域的機會，手術在腹腔切口及開顱鉆孔完成后再打開分流管包裝，并泡入16 萬單位/500 ml 生理鹽水中。手術盡量排在該手術間的當日手術第一臺，以避免其他手術引起的交叉感染機會?；颊呔@得3～6個月有效隨訪，隨訪率為100%，3個月后所有患者行腦部CT 檢查，判斷其術后恢復及顱內感染情況。

1.3 顱內感染判斷標準 術后顱內感染判斷標準［6］:(1)患者體溫持續升高(＞38. 5℃)，并伴有腦膜刺激征。(2)腦脊液(CSF)常規檢查顯示:外觀渾濁，白細胞數＞10 ×106/L。(3)CSF 涂片培養為陽性;(4)腦脊液生化檢查顯示:葡萄糖、氯化物降低。同時具備以上2 項或2 項以上指標者則可診斷為術后顱內感染。

2 結果

本組139例患者中共發生顱內感染5例(3.6%)，其中4例為術后1個月內的早期感染，3例發生在2009年1月以前的手術和1例發生在術中采取特別措施以后。1例是術后1個月后發生的晚期感染(由于患者自身營養不良，頭部皮膚破潰引起切口感染引起)，均無死亡病例，且患者確診后常規采用萬古霉素聯合第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢他定)治療。也可根據藥物敏感試驗結果選擇抗生素，連續治療10～14 d，根據腦脊液檢查結果正常后停藥。皮膚感染者采取清創縫合，并加強支持治療。

3 討論

腦積水腦室-腹腔分流術是治療腦積水最常用的手術方式之一，其效果可定，操作簡單，可提高患者生活質量，已廣泛應用于各種腦積水的臨床治療［7-8］。但術后并發癥多，其中顱內感染治療棘手，是導致分流術失敗的主要原因，若再手術則明顯提高患者病死率［9］。因此，對行腦積水腦室-腹腔分流術患者術后發生顱內感染的危險因素進行分析，并采取及時、有效地防治措施具有十分重要的臨床意義。

術后顱內感染可分為早期感染(1個月內)和晚期感染(1個月后)，早期感染一般與手術有關，包括:(1)術前準備不充分、手術時機選擇不當、未嚴格執行無菌操作。(2)術中分流裝置消毒不嚴或暴露時間過長致使其發生污染。(3)術后因護理不當，導致皮膚抓傷而出現傷口感染。晚期感染是在圍手術期準備過程中準備不足或患者自身原因引起，主要包括:(1)因患者原有顱內不明顯炎癥或腹腔內炎癥未完全控制逆行導致感染［10-11］。(2)患者營養狀況較差，又加之長期臥床，其機體抵抗力明顯降低等使其抗感染能力下降所致。(3)部分患者皮膚較薄、年齡較小或分流管固定不佳等因各種原因導致分流管受壓、摩擦或外露導致感染發生。本組使用腦積水腦室-腹腔分流術治療腦積水的過程中，嚴格控制手術時間及手術條件，對癥使用抗菌素等藥物，術后共發生顱內感染5例。我們針對患者術后出現顱內感染的發生原因，臨床采取預見性的防治措施，即:(1)嚴格掌握手術適應證及手術時機的選擇，保證術前感染病灶均治愈。(2)做好術前準備，充分、大范圍清潔皮膚，并避免皮膚受損。加強患者營養及基礎疾病和原發疾病的治療，以增強患者抗感染能力和耐受力。術前排除腹腔炎癥，有效控制腹腔感染，以避免其逆行顱內發生感染。(3)手術中要嚴格遵守無菌操作，提高手術技巧，定位準確，避免多次穿刺，縮短手術時間和分流管的暴露時間。而嚴格執行無菌操作是預防手術感染的關鍵［12-13］。術中可戴雙手套，避免手套破損意外而導致的手接觸分流管和手術區域的機會。分流管使用前仔細檢查包裝完整，確保無菌，先把腹腔及顱骨打開后再打開分流管包裝，并將分流管泡入16 萬單位/500 ml 生理鹽水中。手術盡量排在該手術間的當日手術第一臺，以避免其他手術引起的交叉感染機會。(4)一旦發生顱內感染應立即給予積極、有效的救治。選擇可通過血腦屏障的抗生素，可聯合應用抗菌素，也可根據藥物敏感實驗結果應用抗菌素。有皮膚感染者要積極處理皮膚創面，增加機體抵抗力。病情嚴重者可以拔出分流管［14-15］，待感染控制后重新做腦室腹腔引流術。因此，探討腦積水腦室-分流術后并發顱內感染的原因，以為臨床預防和治療提供理論依據，對改善患者預后、提高其生活質量具有重要的臨床意義。

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