社區獲得性肺炎預后評價的研究進展

喬 良(綜述)，劉 志(審校)

(中國醫科大學附屬第一醫院急診科，沈陽 110001)

目前社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)仍然存在較高的發病率、病死率和社會經濟負擔。9%～16%患者因發展為呼吸衰竭、嚴重膿毒癥、膿毒性休克而入住重癥監護室(intensive care unit，ICU)[1]。其中入住ICU的50%患者需呼吸支持或循環支持[2]。肺炎嚴重程度評價是診治CAP患者的基礎，包括選擇恰當的治療場所及經驗性抗生素和輔助治療。盡管目前存在幾種肺炎評分方法，但尚缺乏理想的CAP的嚴重程度評價系統。現就判斷CAP嚴重程度的相關因素(肺炎評分系統和生物標志物)進行綜述。

1 肺炎嚴重程度評分方法

單純依靠臨床醫師判斷肺炎嚴重程度顯然存在明顯的局限性，因此客觀的肺炎評分系統逐漸應運而生[3]。肺炎嚴重度指數(pneumonia severity index，PSI)包括20個變量[1]。根據30 d病死率將患者分為5個危險級別：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級具有較低的30 d病死率(Ⅰ級為0.1%～0.4%，Ⅱ級為0.6%～0.7%，Ⅲ級為0.9%～2.8%)，Ⅳ、Ⅴ級病死率顯著增加(Ⅳ級為4%～10%，Ⅴ級為27%)[1]。通過此評分，Ⅰ級和Ⅱ級患者可就診于社區，不需住院治療；而Ⅳ級和Ⅴ級患者為高危患者，需接受住院治療；Ⅲ級患者可以院外治療或短暫的住院治療[1]。PSI有助于預測CAP患者的病死率[受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積為0.70～0.89][4]。美國感染病學會和美國胸科學會(Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society，IDSA/ATS)指南認為，PSI有助于CAP患者資源分配[5]。然而，PSI存在其局限性：評分系統復雜限制其臨床應用性；不包括重要的臨床危險因素，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病；高估老年有基礎疾病患者危險性；低估存在呼吸衰竭的年輕患者危險性。事實上，有肺炎引發的乏氧狀態應該是Ⅰ～Ⅲ級患者住院治療的確切證據[1]。……