CT引導下經皮椎體成形術聯合125 I粒子植入治療累及椎管的椎體轉移瘤23例

謝小西， 呂銀祥， 季 勇， 王曉偉， 章國東

經皮椎體成形術（PVP）是椎體轉移瘤的重要治療方法之一，在臨床上得到廣泛的應用［1］。腫瘤累及椎管導致椎體后壁破壞并侵犯硬膜外間隙的椎體轉移瘤，存在骨水泥滲漏到椎管內損傷脊髓、神經和加劇患者脊髓壓迫癥狀的高風險［2-3］。125I粒子植入具有腫瘤局部控制率高、周圍正常組織接受劑量低的優勢，臨床療效肯定［4］。2009年4月以來，我們采用CT引導下PVP聯合125I粒子植入對23例28節累及椎管的椎體轉移瘤進行治療，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 23例患者，男13例，女10例，年齡34~87歲，平均64歲。患者的原發腫瘤包括肺癌11例，乳腺癌5例，結腸癌2例，皮膚癌、膽管細胞癌、腎癌、宮頸癌及前列腺癌各1例。轉移共累及28節椎體，每例1~2節，包括：C22節、C31節、C71節；T4、T10、T11各1節，T5、T6、T8、T9、T12各2節；L15節、L23節、L31節、L52節。轉移椎體均可見后壁部分或完全破壞，其中12例13節腫瘤侵入椎管，累及到硬膜外間隙，2節合并椎弓根破壞，2節同時有椎旁腫塊形成。術前患者均有不同程度的疼痛，按照WHO疼痛分級：Ⅰ級（輕度疼痛）3例；Ⅱ級（中度疼痛）7例；Ⅲ級（重度疼痛）13例。4例患者存在不同程度的脊髓或馬尾壓迫癥狀。

1.1.2 設備和材料 和佳公司的放射粒子植入計劃系統（TPS）；原子高科0.8 mCi活度的125I粒子，18 G粒子針；13 G骨水泥針，天津產骨水泥；引導設備為GE多排螺旋CT機。

1.2 方法

1.2.1 術前TPS的制訂 術前1周行TPS，設定腫瘤匹配周邊劑量（MPD）為120 Gy。本組病例將椎體腫瘤后1/3部分設定為計劃靶體積（PTV），計算出植入粒子數目、粒子的空間分布、等劑量曲線上腫瘤及周圍重要器官（脊神經、脊髓）的放射劑量等參數。

1.2.2 術前準備 術前血常規，心、肝、腎及凝血功能，CT、MRI等檢查，簽訂知情同意書。術前4 h禁食、禁水，術前30min，進行鎮靜、鎮痛治療，建立靜脈通道，實施心電監護等準備工作。

1.2.3 治療方法 全部患者在局部麻醉下，通過CT引導一次手術完成125I粒子植入治療和PVP治療：①4例頸椎轉移病例，患者俯臥或仰臥，頭部偏轉，先用22 G導針（20 cm長）從頸前、后外側血管間隙穿刺，導針準確到達椎體預定進針點后，從針柄處折斷導針針管，將15 cm長18 G粒子針管引導到進針點處后，再用粒子針繼續穿刺，進入椎體腫瘤內進行125I粒子植入。本組4節頸椎中，3節用1支粒子針穿刺進行粒子植入，粒子植入時針尖不退出椎體，完成粒子植入后，稍改變進針方向再重新穿刺到腫瘤內，注入骨水泥進行PVP；另1例C2轉移病例，則采用2支粒子針從同一側頸部不同角度進行穿刺，1支針只植入粒子，另1支針依此方法進行粒子植入和骨水泥注入（圖1）。② 本組19例24節胸、腰椎體轉移病例，患者俯臥，胸椎經過椎弓根或肋骨頭與椎體間隙、腰椎經過椎弓根或椎旁入路，分別在單側采用1~3支粒子針，或雙側采用2~6支粒子針同時進行穿刺，根據腫瘤累及椎體的范圍，在腫瘤后部上下間隔0.5~1 cm的層面，單側或雙側1~3層地進行粒子植入，粒子間隔0~ 5mm，植入粒子距離脊髓＞5mm。19例中16例21節在粒子植入完成后，再重新采用1~4支粒子針單或雙側同時穿刺到椎體腫瘤病灶前、中部注入骨水泥完成PVP。18 G粒子針內徑小，單針僅能注入1~2ml的骨水泥，需分次調配骨水泥，在骨水泥黏稠期通過各支粒子針注入骨水泥，并以CT掃描觀察有無骨水泥滲漏，直至骨水泥填充滿意；另外3例3節椎體，在用1~3支粒子針注入骨水泥填充不滿意情況下，又采用1~2支骨水泥針穿刺，同樣在CT掃描監控下注入骨水泥完成PVP（圖2）。③合并椎弓根、椎旁轉移的病例在椎體粒子植入同時或在PVP完成之后在附件及椎旁病灶植入粒子，附件腫瘤內粒子間隔0~5mm，椎旁腫瘤內粒子間隔5~10mm。④利用術后CT圖像，通過TPS進行粒子植入的質量驗正。

1.2.4 療效評價 以患者疼痛緩解為主要指標進行療效評價，根據WHO標準將疼痛緩解分為：①完全緩解，治療后完全無痛；②部分緩解，治療后疼痛明顯緩解，可正常生活；③輕度緩解，治療后仍有疼痛，但是較前減輕，睡眠受到干擾；④ 無效，治療后疼痛無減輕。同時觀察患者脊髓壓迫癥狀恢復情況，骨水泥滲漏發生率，部分患者術后的影像學復查情況。

2 結果

2.1 治療成功率

圖1 肺癌術后C2椎體轉移進行PVP聯合125 I粒子植入治療

圖2 結腸癌術后L1椎體轉移進行PVP聯合125 I粒子植入治療

23例患者28節椎體，全部順利完成125I粒子植入聯合PVP治療，技術成功率為100%。4節頸椎椎體：植入粒子5~14顆，平均10.5顆/節，骨水泥注入量1~2.5ml，平均1.6ml/節；24節胸、腰椎椎體：植入粒子4~30顆/節，平均16.5顆/節；胸椎骨水泥注入量為1.5~4 ml/節，平均2.2 ml/節；腰椎骨水泥注入量為1.5~6ml/節，平均3.6ml/節；4節附件及椎旁轉移的病灶部位植入粒子4~12顆/節。

2.2 療效觀察

23例患者，7 d內患者疼痛完全緩解13例，部分緩解7例，輕度緩解2例，無效1例，疼痛緩解率為86.9%（20/23例）。術后隨訪時間3~14個月，3個月內死亡1例，4~6個月死亡6例，7~14個月死亡11例，5例仍存活（已隨訪3~10個月）。術后3~10個月時CT復查9例12節椎體，經治椎體均未見進一步破壞塌陷，腫瘤向椎管方向的進展得到控制。4例有脊髓或馬尾壓迫癥狀患者，治療后肢體感覺、運動功能和肌力較術前明顯恢復。

2.3 并發癥

有4例5節椎體出現骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為17.8%（5/28節），包括椎管內硬膜外滲漏2節，神經孔滲漏1節，椎間盤滲漏2節。椎管內硬膜外骨水泥滲漏2例臨床沒有癥狀；1例L5椎體轉移瘤，骨水泥滲漏到右側神經孔，患者出現右側下肢神經放射疼痛，治療2周后好轉。其余患者未發生脊髓損傷、放射性脊髓炎、骨水泥異位栓塞、粒子移位等并發癥。

3 討論

PVP能迅速緩解患者疼痛，增加椎體強度，恢復脊柱的穩定性，并對腫瘤局部有治療作用。研究表明，PVP治療技術中，患者疼痛緩解與骨水泥注入量之間不存在相關性［5］，椎體強度恢復亦與骨水泥注射量或者填充程度無相關性［6］。PVP通過骨水泥聚合熱效應、化學毒性、血流阻斷和占位效應治療腫瘤［7］，其腫瘤局部治療作用與腫瘤內骨水泥填充程度密切相關。然而骨水泥滲漏發生率與骨水泥注入量成正相關［8］，過于追求椎體內骨水泥完美填充，相應會增加骨水泥滲漏的風險，特別是椎體后壁破壞的病例。PVP時骨水泥容易通過破壞的椎體后部滲漏到椎管內，造成脊髓、神經壓迫，甚至帶來災難性后果［9］；而當腫瘤已經侵犯椎管內累及硬膜外間隙時，注射骨水泥時椎體內壓力增加可能會導致患者脊髓壓迫癥狀的加劇。目前，對于此類病例進行PVP時，往往在透視監控下，當骨水泥充填接近椎體后1/4時就停止注射，雖然能減少骨水泥滲漏風險，但同時也影響到骨水泥對椎體后部和突入椎管內的腫瘤部分的直接治療作用。

125I粒子植入能夠控制腫瘤進展，緩解患者疼痛，同時對附件、椎旁腫瘤也有治療作用［10］。

PVP聯合125I粒子植入治療椎體轉移瘤，在骨水泥填充的基礎上，增加125I粒子內放療作用，以進一步提升腫瘤局部治療的效果。本組病例根據轉移瘤位于脊柱不同的位置，分別采用不同的操作方法：頸椎位置高，椎體體積小，鄰近結構重要而復雜，穿刺難度大，患者不易長時間保持穩定的體位，不利于多支粒子針穿刺，因此我們多采用單支粒子針穿刺植入粒子，并用同一支粒子針在粒子植入完成后，稍改變穿刺針道進入腫瘤內，注入骨水泥完成PVP；部分頸椎破壞范圍廣泛病例，可采用多支粒子針，不同角度穿刺進行125I粒子植入，或聯合骨水泥注入。胸、腰椎體轉移瘤，患者可以相對長時間俯臥在CT床上，則根據椎體內腫瘤的范圍、位置，采用1~6支粒子針單側或者雙側穿刺進針到達椎體腫瘤后部，在不同層面植入一定數量的125I粒子；再采用多支粒子針或（和）骨水泥針在腫瘤前、中部注射一定量的骨水泥來進行PVP。125I粒子半衰期為60.2 d，有效作用時間200 d左右，125I粒子植入腫瘤后部，其持續的“適形放療”作用，可有效控制腫瘤向椎管內繼續生長，并能對已經突入椎管內生長的腫瘤發揮治療作用，有效避免和減輕腫瘤進展對脊髓、神經的壓迫和侵犯，避免或延緩患者癱瘓的發生，提高患者生存質量。聯合治療中，由于骨水泥只填充在腫瘤前、中部，在一定程度上減少了對骨水泥注射量的要求，相對降低了骨水泥滲漏的風險，且能夠避免骨水泥對腫瘤后部植入粒子的“淹沒”，而125I粒子的治療活性不受到影響。本組患者中，頸椎、胸椎、腰椎骨水泥注入量分別平均為1.6ml/節、2.2 ml/節和3.6 ml/節，較相關文獻報道少，同時本組中骨水泥滲漏率為17.8%，與文獻上報道PVP治療椎體轉移瘤骨水泥滲漏率為38%~72.5%相比［11］，本組骨水泥滲漏率明顯較低。CT引導下進行PVP，存在對骨水泥注射過程不能實時監控的不足，為有效避免骨水泥的滲漏，首先要嚴格掌握在黏稠期時注入骨水泥，同時本組中采用分次調配骨水泥，通過多支粒子注入骨水泥，每完成1支的骨水泥的注入，立即進行CT掃描，以密切監控骨水泥滲漏情況；應用骨水泥針治療中，每次骨水泥針注射過程中甚至需要多次進行CT掃描監控，以最大程度地減少骨水泥滲漏的發生。本組中絕大多數椎體（25/ 28節，89.3%）采用粒子針注入骨水泥，由于每支粒子針注入骨水泥量不多，即使發生骨水泥滲漏的量也較少，脊髓、神經受到損傷的程度也輕。

CT引導下PVP聯合125I粒子植入技術中，多支粒子針要精準穿刺進入到椎體腫瘤內，存在操作時間相對長，技術煩瑣的不足。正常脊髓放射耐受量常規照射條件下為40~50 Gy，超過此劑量，會引起脊髓放射損傷，發生放射性脊髓炎。雖然與外放療時射線直接穿透照射一段脊髓不同，125I粒子在組織內的輻射半徑只有8.5 mm，超過此距離，輻射劑量急劇下降，對脊髓輻射損傷小，但由于125I粒子植入技術應用于脊柱腫瘤治療的時間還不長，因此相關問題有待進一步的研究。

總之，采用CT引導下PVP聯合125I粒子植入治療累及椎管的椎體轉移瘤，科學、合理應用125I粒子植入內放療和骨水泥填充作用于椎體腫瘤的不同區域，能有效緩解患者疼痛、控制腫瘤進展，骨水泥滲漏發生率低，臨床應用安全。

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