順鉑序貫恩度胸腔內灌注治療腫瘤惡性胸腔積液的護理

鄭曉珍，呂 珍，鄭勤紅，張湘英，王丹丹

(衢州市人民醫院，浙江衢州 324000)

惡性胸腔積液是腫瘤晚期最常見并發癥之一[1]，常導致患者胸悶、不能平臥、食欲下降等。胸腔內灌注是采用中心靜脈導管胸腔留置并充分引流后注入藥物的方法，由于局部藥物濃度高，對腫瘤細胞殺傷力強且全身毒性小，同時具有微創、操作簡便、安全可靠的優點，被認為是目前在腫瘤患者姑息治療中最常用最有效的方法之一。2009年2月至2013年6月，本院腫瘤科對60例腫瘤伴有惡性胸腔積液患者采用順鉑序貫恩度進行胸腔內灌注治療，取得較好效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組標準：經病理組織學和/或細胞學確診為惡性腫瘤，具有CT或超聲可測量的客觀積液征象，胸腔積液引流量(1 000±450)ml，預期生存期≥3個月；簽署胸腔灌注治療知情同意書。符合入組標準患者60例，男38例，女22例；年齡32～75歲,中位年齡53歲；非小細胞肺癌40例,乳腺癌13例，食管癌7例。均采用順鉑序貫恩度胸腔內灌注治療腫瘤惡性胸腔積液。

1.2 結果 療效標準參照WHO胸腔積液評價標準[2]，完全緩解(CR)14例，部分緩解(PR)29例，疾病穩定(SD)12例，疾病進展(PD)5例，總有效率(CR+PR)為71.67%，疾病控制率(CR+PR+SD)為91.67%；31例出現不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道反應，經對癥治療及調整飲食后癥狀明顯減輕或消失；患者均順利完成治療，無因胸腔置管出現氣胸及肺復張后肺水腫等并發癥，無導管脫落、堵塞、感染等護理并發癥。

2 護 理

2.1 心理護理 晚期腫瘤患者隨著病情不斷進展，患者和家屬悲觀失望，對侵入性操作存在恐懼心理，因此，對患者及其家屬的心理疏導與支持極為必要。與患者溝通時專心、耐心，滿足患者心理舒適的要求；向患者及家屬介紹胸腔內灌注的目的、安全性及優越性，減輕或消除患者的負性情緒，使其以良好的心態配合治療和護理。

2.2 胸腔引流護理 按無菌操作原則將中心靜脈導管置入胸腔，評估導管是否通暢，以間歇引流方法充分引流清除胸腔積液后再注入藥物。為防止中心靜脈導管滑脫，在置管處用10 cm×12 cm一次性透明貼膜固定，貼膜外的導管盤1圈用膠布固定，以使胸腔外導管有一緩沖段，避免導管被強力拉扯，囑患者睡覺時保持患側向上；引流過程中控制引流速度<200 ml/h，第一次引流量<500 ml，每日引流量<2 000 ml，對年齡在70歲以上及體質較弱患者，引流速度及每日引流量應減少，以免引流過快造成縱隔擺動及復張性肺水腫[3]；胸水減少、引流速度下降時，鼓勵患者間斷咳嗽、深呼吸和屏氣，以提高胸腔壓力促進引流；觀察記錄引流液的顏色、性狀及量，如引流液呈鮮紅色，及時報告醫生；活動時關閉引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺點，防止引流液逆流；由于惡性胸腔積液中含大量纖維蛋白，中心靜脈導管管腔細，若體位不當、導管打折等易引起引流不暢和堵塞[4]，每2 h檢查導管是否受壓、扭曲，避免導管彎曲成死角而致阻塞，出現血凝塊、纖維素膜堵塞導管現象，用等滲鹽水加壓推注，無效時用0.1 ml肝素加等滲鹽水10 ml稀釋后注入導管，30 min后邊回抽邊推注肝素等滲鹽水，黏稠性胸腔積液用尿激酶10萬～20萬U注入胸腔，每周2次，以保證引流通暢。本組11例發生導管引流不暢或堵塞，經以上方法處理后引流通暢。

2.3 胸腔內藥物灌注護理

2.3.1 灌注治療方法 胸腔內注入藥物前核對患者身份并確認導管在位，將順鉑30～40 mg+等滲鹽水30 ml經中心靜脈導管緩慢注入胸腔內，1次/d，連續3 d；第4天，將地塞米松針10 mg+等滲鹽水10 ml、恩度90 mg+等滲鹽水30 ml緩慢注入胸腔。每次胸腔內注入藥物后用10 ml等滲鹽水沖洗導管，盡量使藥液全部進入胸腔，并用100 U/ml肝素液正壓封管，3 d后開放間歇引流，觀察記錄引流液量和性狀。胸腔內藥物灌注每21 d為1個周期，需要2～4個周期。

2.3.2 體位指導 胸腔內藥物灌注后為使藥物均勻分布到整個胸腔，與胸膜廣泛接觸[5]，指導并協助患者依左側、右側、半臥位等順序變換體位，每15 min更換1次體位，共6～8次，當患者不能耐受時，每種體位可適當縮短時間，增加次數。本組患者均按要求完成體位更換。

2.3.3 藥物不良反應的觀察及護理 恩度是一種新型的重組人血管內皮抑制素，局部治療未見明顯的不良反應，也沒有增加化療藥物的不良反應[6]；順鉑易引起惡心、嘔吐、白細胞減少、腎功能不全等不良反應，注意觀察并采取針對性措施，及時處理。本組31例出現不同程度惡心、嘔吐等胃腸道反應，遵醫囑予鹽酸格拉司瓊葡萄糖注射液3 mg靜脈滴注1次/d，連續3～5 d，并予低脂清淡飲食，癥狀明顯減輕或消失；15例出現骨髓抑制，化療6～9 d出現白細胞<3×109/L，指導患者以臥床休息為主，保持個人清潔衛生，預防感染，遵醫囑予粒細胞集落刺激因子100～300 μg皮下注射1次/d，連續3 d，1周后血常規檢查恢復正常參考值。

2.4 拔管護理 引流液連續3 d <50 ml/d可考慮拔除胸腔引流管，拔管后壓迫穿刺點5 min，消毒后用透明貼膜覆蓋；觀察穿刺部位有無滲血、滲液；指導患者保持穿刺處清潔干燥，3 d內禁止淋浴，以防局部感染。本組患者平均37 d后拔管，拔管過程順利。

3 小 結

胸腔內灌注順鉑序貫恩度治療惡性胸腔積液，其療效與胸腔充分引流、藥物均勻分布有密切關系。護理重點為做好患者心理護理，妥善固定中心靜脈導管并保持引流通暢，有效控制引流速度和量，做好胸腔內藥物灌注護理，正確指導變換體位，密切觀察藥物的不良反應，同時做好拔管護理，以提高胸腔內灌注治療的效果。

參考文獻：

[1] 范力明，袁惠萍，張斌杰.胸腔持續灌注熱化療治療癌性胸水的護理配合[J].護理與康復,2010,9(12):1043-1044.

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[3] 劉晉.惡性胸腔積液應用中心靜脈導管引流及化療的護理[J].護理與康復,2008,7(5):356-358.

[4] 馮存蓮.微創引流及白細胞介素-2卡鉑胸腔內注射治療胸腔積液的護理體會[J].山西醫藥雜志,2012,41(3):301-303.

[5] 楊占慧,李維維,張蓉.中心靜脈導管治療惡性胸水的護理對策[J].護士進修雜志,2006,21(1):85-86.

[6] 鄭鴻,陶莉,楊新苗,等.恩度加化療聯合局部熱療治療惡性腹腔積液臨床觀察 [J].實用腫瘤雜志,2012,27(5):496-498.