硼替佐米聯合沙利度胺及地塞米松治療難治性多發性骨髓瘤的毒副反應觀察及護理

鐘小華，陳 慧，邵惠弟

（紹興第二醫院，浙江紹興 312000）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種常見的血液系統惡性腫瘤。難治性多發性MM是指療效達到微小反應及以上后又出現復發并需進行補救治療，或距最近一次治療60d內疾病出現進展。傳統的化療方案效果不佳，有效率約為70%，完全緩解率不足10%，且大多數患者很快復發，中位生存期僅6～9個月［1］。有研究報道［2-4］，硼替佐米聯合沙利度胺及地塞米松，對難治性多發性MM緩解率為48%～66%，但三藥聯合使用會出現不同程度的毒副反應。2011年6月至2012年6月，本院腫瘤內科使用硼替佐米聯合沙利度胺及地塞米松治療9例難治性多發性骨髓瘤患者，現將藥物毒副反應的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，符合MM診斷標準［5］，均為化療無效或復發的難治性 MM患者，男6例，女3例；年齡52～78歲，平均年齡64歲；分型：IgG型5例，IgA型4例；分期：按Durie分期標準［4］，Ⅱ期 7例，Ⅲ期2例；均接受過化療，包括M2（長春新堿、卡氮芥、環磷酰胺、馬法蘭與潑尼松）、MPT（馬法蘭、潑尼松與沙利度胺）和VAD（長春地辛、表阿霉素與地塞米松）。

1.2 給藥方法 給藥每周期35d，用3個周期。硼替佐米靜脈注射，劑量標準1.3mg／m2，給藥時間為每周期的第1、4、8、11天；地塞米松片劑口服，劑量標準20～40mg／d，給藥時間為每周期的前4d；沙利度胺片劑口服，起始劑量100mg／d，睡前頓服，以后每周增加50mg，最大劑量200mg／d，給藥時間為整個化療周期持續給藥。

1.3 觀察指標 觀察患者經3個周期治療后疾病的緩解狀況及發生毒副反應的例數。

1.4 結果 經3個周期治療后，按療效評定標準［5］，總有效率為56%?；颊叱霈F全身乏力8例、周圍神經病變5例、胃腸道癥狀7例、血粒細胞減少3例、體位性低血壓2例、帶狀皰疹1例、雙下肢輕度水腫2例，經對癥治療及護理后毒副反應均好轉。9例患者無中斷治療、無自行停藥現象。

2 毒副反應的觀察及護理

2.1 全身乏力 抗腫瘤藥物治療后機體血粒細胞減少，食欲下降，患者出現全身乏力。本組8例出現不同程度的乏力現象，護士密切觀察患者精神狀態，傾聽患者主訴，保持病室安靜、整潔，鼓勵患者臥床休息，保證睡眠質量，告知化療結束后乏力能自行緩解。

2.2 周圍神經病變 周圍神經病變是硼替佐米常見的毒副反應之一，其發生機理可能與藥物在脊神經背側根神經節細胞的累積導致細胞代謝改變、細胞線粒體介導的鈣離子內環境失調以及神經營養因子失調等有關，如硼替佐米的累積劑量超過30mg／m2，周圍神經感覺異常的發生率可達40%［6］。密切觀察患者四肢皮膚溫度、色澤和足背動脈搏動情況，了解四肢血液循環，經常詢問患者有無指尖麻木、皮膚感覺異常、足底感覺刺痛、肢體無力等，并做好記錄；告知患者停藥后癥狀可自行緩解，不會遺留后遺癥；與家屬共同制定食譜，增加B族維生素攝入，給予富含B族維生素、易消化的清淡食物，同時予維生素B12針劑或彌可保對癥治療；溫水擦浴，鼓勵患者進行適當的肢體活動，指導陪護人員幫助患者按摩四肢；提供報紙、雜志等供患者閱讀，使其分散注意力，減輕不適感。本組5例出現周圍神經病變，經上述處理后得以緩解。

2.3 胃腸道反應 胃腸道反應為硼替佐米和沙利度胺最常見的毒副反應，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲下降、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀，用藥前30min給予止吐藥昂丹司瓊針8mg靜脈注射，老年患者服用沙利度胺后可出現便秘，予大黃蘇打片口服；予奧美拉唑針預防大劑量激素引起消化道潰瘍伴出血，保護胃黏膜。本組6例出現惡心、嘔吐，予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌內注射后癥狀好轉；3例腹瀉，量不多但次數頻繁，醫囑予易蒙停膠囊首次4mg口服，后每2～4h口服2mg至腹瀉停止，林格氏液500ml靜脈滴注，1～2d后好轉；2例出現腹脹，予曲美布汀膠囊0.2g口服3次／d，連用3d，改善胃腸動力，經精心護理，患者均順利完成療程。

2.4 血粒細胞減少 血液系統毒副反應主要引起粒細胞、血小板進行性減少，且與劑量呈正相關［7，8］。治療期間定期監測血常規，密切觀察患者皮膚黏膜有無淤點淤斑，有無牙齦出血及拔針處出血時間延長。本組發生血粒細胞減少3例，予粒細胞集落刺激因子針150μg皮下注射1次／d升白細胞治療，縮短中性粒細胞缺乏時間，以減少感染機會，同時告知患者注意飲食及個人衛生，尤其注意預防口腔和肛周感染，勤漱口和高錳酸鉀液坐浴；其中1例粒細胞低于0.5×109／L，安排單間病室，預防性抗感染治療，每天病室消毒，限制人員探視。

2.5 低血壓 低血壓是沙利度胺的副反應之一，故沙利度胺宜睡前頓服，并注意監測血壓，告知患者活動時動作宜緩慢，起床、上衛生間時要有家屬陪護，以防體位性低血壓引起各種意外。本組2例出現不同程度低血壓，血壓分別為85／56mmHg、82／48mmHg，患者主訴無頭暈，未予藥物治療，停藥后均自行恢復。

2.6 帶狀皰疹 文獻報道［9］，歐美國家應用硼替佐米后帶狀皰疹的發生率約為14%。帶狀皰疹的發生機理目前認為可能與疾病本身及化療后抵抗力下降有關，不排除藥物本身存在免疫抑制的可能。注意觀察患者全身皮膚有無水皰、皰疹，有無神經刺痛。本組發生帶狀皰疹1例，告知患者注意皮膚衛生，勤修剪指甲，每日更換衣褲，局部涂阿昔洛韋軟膏抗病毒、青硼膏止痛［10］；同時予阿昔洛韋0.5g加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，1次／d，丙種球蛋白5g靜脈滴注隔日1次，胸腺肽1.6mg每周2次皮下注射，維生素B1及維生素B12各1mg肌內注射1次／d，患者經上述治療1周后癥狀緩解。

2.7 下肢水腫 與硼替佐米和沙利度胺引起的腎功能損害及糖皮質激素引起的水鈉潴留有關。注意觀察患者雙下肢皮膚色澤、足背動脈搏動、有無水腫及尿量情況，告知患者抬高下肢，鞋襪松緊適宜。本組發生雙下肢水腫2例，腎功能及雙下肢血管彩色超聲檢查均顯示正常，未予特殊處理，停藥后2d下肢水腫消失。

3 小 結

MM目前被認為是一種不可治愈的血液系統惡性腫瘤，硼替佐米聯合沙利度胺及地塞米松治療MM療效較好，但可出現全身乏力、周圍神經病變、胃腸道反應、骨髓抑制、低血壓、帶狀皰疹及下肢水腫等多種毒副反應，因此，密切觀察患者臨床表現，及時發現藥物毒副反應，及時對癥處理并予精心護理，最大限度發揮藥物的療效，對化療的順利進行起到至關重要的作用。

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［10］房貴菊，何俊華，熊玉芝.硼替佐米治療多發性骨髓瘤不良反應的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2009，24（16）：1489-1490.