指壓式壓迫頸內靜脈聯合回抽法在PICC置管中的應用

雷聰云，葉東花，朱偉珍

（麗水市中心醫院，浙江麗水 323000）

經外周置入中心靜脈導管（PICC）在臨床上應用較為普遍，尤其是腫瘤科化療患者。PICC置管時導管易異位入頸內靜脈，發生率為3%～37%，若不及時正位可導致后顱神經損傷、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓等并發癥［1-3］，既增加患者痛苦，又縮短導管使用時間。目前，部分基層醫院尚無PICC置管B超設備，導管異位時有發生。相關文獻報道［4，5］，很多學者已在積極探究降低 PICC置管時導管異位的方法，并取得一定成效。2011年7月至2012年9月，本院腫瘤內科采用肉眼穿刺法行PICC置管患者124例，均在置管過程中利用指壓式壓迫頸內靜脈聯合抽回血的方法，初步判斷PICC導管頭端是否異位入頸內靜脈并及時調整，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組124例，均行PICC置管，其中男68例、女56例；年齡26～78歲，平均年齡（65±3.24）歲；乳腺癌18例，胃癌23例，肺癌26例，結直腸癌32例，卵巢癌13例，惡性黑色素瘤12例。經患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 PICC置管方法 由接受過PICC置管培訓并具備多年穿刺經驗的1名護士進行PICC置管操作。選擇患者肘部靜脈，用卷尺測量穿刺點到右胸鎖關節向下至第三肋間距離，安置患者體位，消毒鋪巾，進行穿刺，導管送入預測量長度。

1.3 初步判斷導管異位頸內靜脈的方法 導管送入預測量長度后，先不撤導絲，囑患者頭正位，操作者將PICC導管連接20ml注射器抽回血見回血通暢，再讓患者頭轉向穿刺側，下頜盡量抵住肩部，使鎖骨下靜脈與頸內、頸外靜脈之間形成一銳角，同時由經過培訓的助手在患者同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節處以四指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，以頸內靜脈壓癟為宜，操作者再次抽回血，若回血通暢，則初步判斷PICC導管頭端在上腔靜脈，若無回血或回血不暢，則初步判斷PICC導管頭端異位同側頸內靜脈。

1.4 異位導管調整方法 操作者緩慢退出導管10～15cm，囑患者頭轉向穿刺側手臂，盡量使下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成銳角，將導管連接20ml注射器，邊脈沖式推注等滲鹽水邊緩慢送管，推注速度大于送管速度。由于導管導絲有一定硬度，一般情況下可使導管順著血流到達預定置管部位。對于不配合、危重、頭部體位不宜扭動的患者，可保持頭部位置不動，當導管退到鎖骨下靜脈中段時，助手在同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節處以四指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，同時操作者勻速送入導管至上腔靜脈。退出導管10～15cm，再送入導管預測量長度后，按上述調整成功指標進行判斷，調整次數計為1次。

1.5 初步判斷導管調整成功指標 導管送入預測量長度后，囑患者頭正位，抽回血通暢；讓患者頭轉向穿刺側，下頜盡量抵住肩部，同時助手在患者同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節處以四指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，操作者再次抽回血，若見回血通暢，則初步判斷PICC導管頭端在上腔靜脈。此時不撤導絲，用無菌貼膜固定導管及無菌紗布包好外露的導絲，再行胸部X線檢查，確認導管頭端是否在上腔靜脈。

2 結 果

124例患者行PICC置管，導管頭端異位同側頸內靜脈12例，對異位導管及時進行調管，其中1次調整成功2例、2次調整成功6例、3次調整成功4例。

3 討 論

3.1 導管頸內靜脈異位的相關因素 PICC置管時可因操作者的原因或患者的體質、病情、自身血管狀況等導致導管異位。異位頸內靜脈多與置管時患者偏頭配合不當及置管后胸腹腔壓力過高等有關［3］；少數患者由于高齡、放化療、多次深靜脈置管史等因素造成頸項強直、頸部纖維化、血管變異等引起。本組置入過程中初步判斷PICC導管頭端異位同側頸內靜脈12例中，操作者忘記指導患者轉頭2例，在置管過程中患者轉頭動作配合不理想3例，穿刺時患者取低枕仰臥位4例。

3.2 壓迫頸內靜脈聯合抽回血法判斷導管異位的原理 頸內靜脈是體表最大的靜脈干，下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，繼續下行雙側的頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，其體表投影位于耳垂下至胸鎖關節的連線，容易定位，指壓胸鎖關節處可使頸內靜脈受壓變癟。PICC導管頭端如在頸內靜脈，通暢度易受頸內靜脈受壓程度的影響，當患者頭正位時，導管通暢，操作者抽回血通暢，而當患者頭轉向穿刺側、下頜抵住肩部時，鎖骨下靜脈與頸內、頸外靜脈之間形成一銳角，同時助手用指壓法將頸內靜脈壓癟，PICC導管通暢度就受影響，操作者抽回血時就可能出現回血不暢或無回血；而上腔靜脈位置深、管腔粗、血流量大，因此導管通暢度不受患者頭位置改變及助手指壓頸內靜脈的影響。

3.3 壓迫頸內靜脈聯合抽回血法判斷導管異位的優點 置管過程用指壓式壓迫頸內靜脈聯合抽回血法能初步判斷PICC導管頭端是否異位入同側頸內靜脈，并對異位導管及時調管，無需再次消毒穿刺點及周圍皮膚，簡化了操作流程；同時，PICC穿刺過程及時判斷導管是否異位并進行調整，無需2次拍片，避免射線對人體傷害，減輕患者經濟負擔；在導絲還未退出的情況下，PICC導管有一定硬度，此時調整導管成功率高。

3.4 調整導管異位注意事項 操作者調整導管時，助手用手壓迫同側頸內靜脈，壓迫力度以頸內靜脈壓癟為宜，注意勿觸及頸動脈竇，壓迫時間不超過10s；調整時將導管異位部分退出后重新送入體內，會刺激血管內膜，靜脈炎的預防必不可少，本組患者第2天均采用止痛消炎膏局部外敷，1次／d，連續3～5d，未發生靜脈炎。

［1］胡君娥，周志芳.PICC導管頭端異位入頸內靜脈正位方法的改進［J］.護理學雜志，2009，24（17）：34-35.

［2］宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥病人化療中的應用［J］.解放軍護理雜志，2003，20（1）：50-51.

［3］呂玉芳，周小香，王曉珍.半臥位在預防PICC導管異位中的作用［J］.護士進修雜志，2009，24（20）：1870-1872.

［4］趙銳祎.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的置管護理新進展［J］.護理與康復，2006，5（6）：420-422.

［5］張福英，林敏.外周中心靜脈導管頭端異位的預防及護理［J］.護理與康復，2011，10（5）：411-412.