經鼻內鏡視神經減壓術治療創傷性視神經病的護理

姜 盛,李國珍,呂 月

(寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315040)

創傷性視神經病(traumatic optic neuropathy，TON)通常發生在頜面及頭部外傷后，是頭部或頜面部鈍性外傷的并發癥，發生率約0.51%～5.22%[1]，危害較大，可導致視力障礙甚至失明。視神經減壓術(endoscopic optic nerve decompression，EOND)是改善或挽救視力的有效方法[2]，也是目前主要的治療方法之一，其目的是阻止或減輕視神經的繼發性損傷，為原發性損傷的恢復提供必要條件。經鼻內鏡行EOND，由于手術野清晰、創傷小、恢復快、顏面無切口、美觀、嗅覺保護、安全，在臨床上越來越受到重視。2010年1月至2012年12月，本院眼科采用經鼻內鏡EOND治療創傷性視神經病30例，效果良好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30 例(30眼)，均為男性；年齡20～63歲，平均年齡42歲；均因外傷引起，為不同程度側額顳、眶部外傷，外傷時間2 h～2月；眼部檢查房水清，眼壓正常，眼底及對側眼視力無損傷，均為Marcus2Gunn瞳孔；患眼視力情況：無光感16例(其中傷后立即失明6例)，光感7例，眼前手動3例，眼前指數4例；無光感16例行閃光視覺誘發電位(flash visualevoked potential,FVEP) 檢查,其中，13例出現FVEP 波峰低壓、各波潛伏期延長，3例立即失明患者未引出波形；CT檢查顯示：視神經管骨折12例，眶內側壁及紙樣板骨折12例，篩蝶竇骨折14例，顱底骨折1例，頸內動脈管骨折1例。

1.2 治療方法 均經鼻內鏡行EOND治療。全身麻醉后，應用4 mm的0°鼻內鏡，經患側鼻腔入路，均采用Messerkinger術式，切除全組篩竇，清理術野，充分暴露并去除蝶竇前壁，尋找視神經隆突標志，除去視神經管周徑1/2以上骨質，切開總腱環，視情況切開神經鞘膜，術腔放置凡士林紗條、無痛止血海綿填塞。術后應用大劑量糖皮質激素1周，之后逐漸減量,并應用營養神經藥物、能量合劑、抗生素。術后24～48 h抽出凡士林紗條，術后36～72 h取出止血海綿。

1.3 效果評價 將視力分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數和能見標準視力表(0.02以上)5個級別。隨訪3～6個月，與術前視力比較，視力提高2個級別及以上為顯效，提高1個級別為有效，視力無進步或下降者為無效。有效和顯效為總有效。

1.4 結果 30例患者中提高2個級別以上7例，顯效率23.33%；提高1個級別10例，有效率33.33 %；視力無進步13例，無效率43.33%。視力改善17例，總有效率56.67%。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 傷眼觀察 創傷性視神經病患者傷后立即或傷后數分鐘、數小時出現視力下降。正確評估患者視力損傷的嚴重程度，包括是否有光感、眼前指數、眼前手動、視力、眼球是否有突出及活動度。視神經損傷患者瞳孔特異性反應是患側瞳孔散大，直接對光反射消失，間接對光反射存在(Marcus2Gunn瞳孔)，因此觀察患者瞳孔大小、直接對光反射及間接對光反射情況。本組患者均為Marcus2Gunn瞳孔，無光感16例，光感7例，眼前手動3例，眼前指數4例。

2.1.2 心理護理 心理護理是一劑良藥，能起到藥物治療所起不到的作用。主動與患者交流，了解患者的心理狀態，對壓抑、焦慮患者予心理安慰和精神鼓勵，介紹成功病例以增強患者治療信心，交流過程注意不能給患者過高的期望，尤其對估計預后不是非常理想的患者；介紹術前注意事項、術中配合要點、術后可能的不適及對策等，減輕患者心理壓力，積極配合治療；關注家屬對患者的支持度，必要時給予干預。本組患者經心理疏導均能積極應對治療。

2.1.3 術前準備 患者均由外傷所致，及時做頭顱及雙眼眶CT檢查，以確定眶壁骨折的位置、視神經損害程度，完善血尿常規、胸片、心電圖等各項檢查，以排除手術禁忌證；剪睫毛，沖洗結膜囊；清潔鼻腔，剪除鼻毛，以免妨礙手術及污染手術器械，用呋麻滴鼻液滴鼻，減輕鼻腔黏膜充血水腫；術前晚口服艾司唑侖1 mg，保證患者充足睡眠；術晨禁忌飽食，不進易致腹脹、難消化的食物；術前30 min肌內注射苯巴比妥0.1 g、蛇毒血凝酶注射液1 U。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 全麻未清醒時取去枕平臥位、頭偏向健側，以利于引流液引流，清醒后取半臥位，術后3 d盡量臥床休息；術后當天進溫涼飲食，以免引起創口出血，術后第2天鼓勵患者進清淡、易消化食物，適當進食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢；飯前飯后用漱口液漱口，避免口腔感染；按時滴眼藥水，勿用手揉眼；協助生活護理。

2.2.2 術腔護理 術后鼻腔一般填塞2～3條凡士林紗條及無痛止血海綿止血，告知患者鼻腔填塞物的目的、重要性及可能導致的不適感，囑患者勿自行拔除；告知患者禁止擤鼻、打噴嚏、用力咳嗽，通過張口呼吸或舌尖頂上腭抑制打噴嚏[3]，勿用力排便；注意觀察術腔出血情況，術后1～3 d鼻腔有少量淡紅色液體流出屬于正常現象；術后24～48 h逐漸抽出凡士林紗條，每次取1條，術后72 h全部取出，取紗條前向患者做好相關告知，防止取紗條過程中患者因疼痛刺激、精神緊張而發生意外，對身體較弱、心功能差者，特別是年邁患者，采取床邊取紗條，同時備好氧氣、吸引器、床頭燈及換藥器皿等，取紗條時動作輕柔，剛取出紗條時出血較多，用1%麻黃素丁卡因棉片置入止血，對出血嚴重患者配合用止血藥；無痛止血海綿填塞時間可稍長，一般填塞36～72 h后取出，最晚可延長至96 h取出[4]，取出前先注入含慶大霉素及地塞米松的等滲鹽水濕潤，以利于無痛止血海綿拔出并減少新生上皮的損傷；填塞物取出后每天清理鼻腔血痂，用呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，同時用等滲鹽水500 ml加慶大霉素8萬U沖洗術腔，以防感染。本組患者經過術腔護理，未出現鼻腔大出血及感染癥狀。

2.2.3 視力觀察 視力恢復是患者最關心的內容。耐心傾聽患者主訴，觀察術眼瞳孔大小、直接間接對光反射是否存在、視力有無改變、視野有無變化等，并做好記錄與術前比較。

2.2.4 用藥護理

2.2.4.1 糖皮質激素 創傷及手術刺激使眶內組織、視神經高度水腫,為減輕水腫,緩解周圍組織對視神經的壓迫,恢復視神經的血液供應,促進視功能恢復，術后應用大劑量糖皮質激素沖擊治療5～7 d，成人給予10%葡萄糖500 ml+地塞米松1～2 mg/(kg·d)靜脈注射。注意合理安排用藥時間，激素安排在上午8時用藥，每2 d遞減半量，減至最小維持量，切不可突然停藥或減量太快，以免出現反跳現象。用藥期間嚴密監測肝腎功能、血生化,密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、大便出血、眼壓升高、白內障、皮膚丘疹等并發癥。本組患者術后均大劑量使用糖皮質激素并順利減量，未出現并發癥。

2.2.4.2 其他藥物 術后患者常規應用促進視神經生長藥物，如鼠神經生長因子30 μg肌內注射1次/d，用前每瓶用2 ml氯化鈉注射液(或滅菌注射用水)溶解，3～6周為1療程，用2～3療程，為避免注射部位形成硬結，雙側臀部交替注射。復方樟柳堿2 ml患側顳淺動脈旁皮下注射1次/d(急重癥者可加球旁注射1次/d)，14次為1療程，用2～4療程，以改善微循環，營養視神經；顳淺動脈旁皮下注射時注意避開動脈，呈45°角進針，注射方向避開眼球，注射后會有皮丘隆起，稍后會逐漸消失，囑患者勿用力按壓。本組30例患者術后均使用上述2種藥物，隨訪3～6個月，其中17例視力改善。

2.2.5 并發癥的觀察與護理

2.2.5.1 腦脊液鼻漏 篩蝶竇緊鄰顱底，手術易損傷顱底骨板而導致腦脊液鼻漏,常發生在術后1～7 d，尤其是拔除鼻腔填塞物后最為多見[5]。患者若自覺從前鼻流出清水樣涕，低頭加壓時流速加快，漏出液滴于吸水紙上血跡外有較寬的淡黃色浸漬圈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不結痂，且有咸味，應高度懷疑腦脊液鼻漏，立即報告醫生并及時留取標本送檢，同時囑患者絕對臥床休息，床頭抬高15～30°，用乙醇棉球清潔消毒鼻前庭后置干棉球于鼻前庭，隨濕隨換；注意保暖，避免感冒、咳嗽，嚴禁擤鼻及用力屏氣，保持大便通暢，勿低頭，控制飲水量每日1 500 ml以內。本組未發生腦脊液鼻漏。

2.2.5.2 眶內血腫 發生眶內血腫是因為術中眶紙樣板損傷，輕者表現為眶周皮膚稍發紅發暗，重者出現淤斑如熊貓眼。術后冰敷創口24 h止血消腫，同時加壓包扎止血2 d；囑患者避免打噴嚏、低頭、劇烈咳嗽等增加眶內壓力的動作；48 h后給予濕熱敷，促進血液循環，利于血腫吸收。本組未發生眶內血腫。

2.3 出院指導 術后需定期內鏡下復查清理術腔[6]，出院后1個月內每周1次門診內鏡清理術腔，清除術腔的肉芽、水腫黏膜、血痂、濾泡組織及分泌物，以控制感染，解除鼻腔黏連，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流，促使術腔黏膜盡早上皮化；以后酌情每2～3周1次至術腔上皮化，大約6個月。同時定期行眼部檢查，隨訪3個月～1年。

3 小 結

經鼻內鏡下視神經減壓術是目前治療創傷性視神經病變的可靠手段，可不同程度挽救患者的視力。護理重點在于術前加強傷眼觀察，明確患者視力損傷程度，做好心理護理，取得患者配合，積極完善術前準備，提高手術安全性；術后做好常規護理的同時加強術腔護理、用藥護理、視力觀察及并發癥的觀察和護理，重視出院指導，以促進創口愈合、視力恢復。

參考文獻：

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[3] 韓云飛,方玲鳳,章文娟,等.嚴重鼻出血29例的急救及護理[J].護理與康復,2013,12(1):39-41.

[4] 普霞,張淦.鼻內鏡下微波及止血海綿治療鼻出血體會[J].基層醫學論壇,2013,17(11):1489-1490.

[5] 吳戈.經鼻蝶入路垂體瘤切除病人的圍手術期護理[J].中國實用神經疾病雜志, 2011,14(10):65-67.

[6] 高蘭瑛,趙超英,高春梅.鼻內鏡手術圍手術期護理[J].解放軍護理雜志,2000,25(5):457-458.