兒童重型滲出性多形性紅斑20例的護理

陳 紅，蔣友紅，馬 珺

（安吉縣人民醫院，浙江安吉 313300）

重型滲出性多形性紅斑（erythema exudatirum multi-forma，EEM）也稱斯-瓊綜合征，是一種與免疫有關的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜多樣化表現為特征，臨床主要表現為皮膚紅斑、水皰和大皰等皮膚黏膜損害以及臟器損害［1，2］。因此，對癥治療及精心護理是關鍵。2010年9月至2012年9月，本院兒科收治重型滲出性多形性紅斑患兒20例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，符合滲出性多形性紅斑診斷標準［3］，男12例，女8例；＜1歲4例，1～3歲9例，4～6歲3例，7～10歲4例；均有抗生素、抗癲癇藥、鎮靜藥等用藥史。臨床表現：20例均以發熱起病，體溫37.8～40℃，伴有咳嗽12例、頭痛8例、腹痛及腹瀉6例；均有全身不同程度的皮膚損害，初起為0.5～1.0cm大小的鮮紅色紅斑丘疹，略凸起，境界清楚，之后向周圍擴大，中央呈紫紅色，形成水皰，皰破潰后形成糜爛面，似Ⅱ度燒傷，顏面、四肢為著，恢復期均出現不同程度的脫屑，其中皮疹處形成水皰13例、大皰5例；均有口腔黏膜不同程度受損及不同程度口角水皰糜爛滲出、口腔潰瘍，明顯影響吞咽4例；眼部受累13例，眼周糜爛伴有膿性分泌物、結膜充血、偽膜形成，角膜損害2例；尿道口、會陰部及肛周皮膚黏膜糜爛9例。實驗室檢查：心肌酶升高10例，肝功能異常7例，腎功能異常或尿常規異常5例，血超敏C反應蛋白（CRP）升高11例。胸部X線攝片顯示兩肺紋理擴散10例，心電圖T波倒置4例。

1.2 治療與轉歸 停用可能引起本病的藥物，本組12例停用鎮靜藥，6例替換抗癲癇藥物，4例停用抗生素；早期足量短程使用皮質激素及丙種球蛋白支持治療；選用抗生素預防感染，根據病情行抗過敏、護心、保肝治療。同時加強皮膚黏膜、眼、口腔、肛門等部位的護理。經治療及護理，18例痊愈、2例好轉出院，平均住院12.4d（5～28d）。出院后16例患兒門診隨訪1月至2年，無復發、無不良反應發生；4例失訪。

2 護 理

2.1 密切觀察病情 予心電監護，持續監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，常規檢查心電圖；準確記錄24h出入量，注意尿量變化，密切觀察有無血尿、少尿等情況，每隔3～4d進行腎功能和血氣分析檢查，了解腎功能各指標及電解質情況，早期預防急性腎功能衰竭；觀察患兒有無腹痛腹脹、大便顏色，警惕消化道出血發生。本組4例患兒心電圖檢查發現T波倒置，同時伴有竇性心動過速，心率160～180次／min，予能量合劑護心、臥床休息，高熱者予降溫處理，24h后心率恢復正常；5例患兒腎功能異常或尿常規異常，遵醫囑予阿魏酸哌嗪片50mg 1次／d或2次／d口服以保護腎功能，同時避免應用損害腎功能的藥物，經治療后5例患兒腎功能各指標和尿常規逐步恢復正常，未出現腎功能衰竭情況；6例患兒出現腹痛、腹瀉等消化道癥狀，經禁食、胃腸減壓后無1例發生消化道出血。

2.2 保護性隔離 此類患兒均有皮疹中心破潰的危險，皮膚的保護屏障作用遭到破壞，因此，盡量將患兒安置在單人病房，并掛上明顯的標記，病房室溫控制在25～28℃，用1∶100含氯消毒液每天2～3次拖地，空氣每天用紫外線照射消毒，并定時開窗通風，保持病室內空氣新鮮；每日更換床單、被套，保持床單清潔、干燥和柔軟，床單、被套等經高壓蒸汽滅菌后使用［4］；限制和減少家長的探視與陪護；醫護人員接觸患兒時衣帽、口罩穿戴整齊，洗手，各種檢查和治療集中進行，以減少交叉感染的機會。

2.3 對癥護理

2.3.1 皮膚黏膜護理 皮膚黏膜護理是保證治療效果和預防感染的關鍵［5］。患兒皮膚存在多處破潰和糜爛，為了方便檢查和避免穿脫衣服引起損傷，對患兒采取全身皮膚暴露療法，注意保持皮膚皺褶處清潔干燥，定時翻身，防止皮膚受壓，避免擦破皮膚；修剪患兒指甲，以免抓傷皮膚；皮膚瘙癢、紅腫和有水皰的患兒，涂爐甘石洗劑止癢，有大皰者抽吸皰內滲液后外用抗生素軟膏（百多邦）保護；對紅斑性損傷面積大并伴有大量滲液者，先用等滲鹽水紗布分片濕敷30min，再用蘸有1∶20的碘伏棉簽消毒糜爛面，待干后涂重組人表皮生長因子軟膏，然后用紗布覆蓋，每4～6h分片交替使用；為防止痂下化膿損傷真皮，及時清除硬的痂皮［6］，痂殼下的新生皮膚長出后，為防止新生皮膚皸裂，保持創面濕潤，防止新生表皮損傷，用凡士林紗布覆蓋創面；患兒臥床休息時，用護架將蓋被架空覆蓋，使蓋被與床墊之間形成一個獨立空間，患兒皮膚不與蓋被接觸；密切觀察皮疹的進展情況、分布及性質，以便及時處理。本組患兒經治療和護理后5～7d結痂，逐漸脫落長出新皮膚，無1例并發皮膚感染。

2.3.2 眼部護理 本病的眼損害常是嚴重的，發生率高，表現為角膜炎和角膜潰瘍、黏連，形成瘢痕導致失明［7］，因此做好眼部護理對減少后遺癥至關重要。采用等滲鹽水棉簽清除眼部分泌物和脫落的痂皮，再用更昔洛韋眼藥水、氧氟沙星眼藥水交替滴眼2～3次／d，然后用紅霉素眼膏涂眼，用藥時注意動作輕柔，勿損傷眼睛，對結膜充血、畏光者，保持病室光線稍暗，白天光線強烈時可拉上窗簾。本組13例患兒眼受累，經積極治療和護理后均無眼部并發癥出現。

2.3.3 口腔護理 口腔黏膜受損、口角水皰糜爛滲出、口腔潰瘍可出現嚴重血痂，致晨起上下唇黏連，不能張口，影響言語及進食。口腔護理時勿讓患兒強行張口，用棉簽蘸清魚肝油涂口唇使口唇充分濕潤，囑患兒慢慢張口，以免引起血痂處出血裂開加劇疼痛，口周皮膚干裂者涂清魚肝油保護；≥5歲患兒用5%碳酸氫鈉液漱口3次／d，＜5歲患兒用蘸2.5%碳酸氫鈉液或益口液的長棉簽徹底清除口腔分泌物，以防鵝口瘡發生。本組口腔黏膜均受損，不同程度口角水皰糜爛滲出、口腔潰瘍，經上述護理7～10d，口腔黏膜損害好轉。

2.3.4 會陰與肛周皮膚護理 本組9例患兒出現尿道口、會陰部及肛周皮膚黏膜糜爛，采用等滲鹽水輕輕沖洗，再用1∶20碘伏消毒潰瘍面，嚴重者用1∶20碘伏清洗。9例患兒中女患兒5例，清洗和消毒時特別注意將大、小陰唇的褶皺分開，并用清魚肝油紗布隔開，避免發生外陰黏膜黏連；男患兒4例，其中2例陰囊皮膚皺褶處清洗和消毒后無破損，予呋辛油保護，2例有破損者涂重組人表皮生長因子軟膏，并在陰囊下墊外包消毒布的沙袋，將陰囊托起以保持皺褶處皮膚干燥，同時使用護架以免蓋被直接壓在陰囊處。肛周皮膚潮紅處涂鞣酸軟膏或呋辛油。9例患兒經上述護理后癥狀逐漸好轉。

2.4 用藥護理 早期足量短程使用皮質激素及丙種球蛋白支持治療對縮短病程、減少并發癥起到關鍵作用，用藥時加強監測，警惕不良反應發生。甲基強的松龍易引起心律失常、血糖升高、高血壓、消化道潰瘍等不良反應，因此，輸入該藥前先靜脈注射奧美拉唑針保護胃黏膜，同時密切監測心率、血壓、血糖、電解質，觀察消化道有無出血。丙種球蛋白是純生物制品，輸入過程中嚴密觀察有無發熱、寒顫、皮疹等不良反應，用輸液泵控制輸入速度。本組無1例發生應激性潰瘍和心律失常，血壓、血糖監測均在正常范圍內，丙種球蛋白輸注過程中未出現不良反應。

2.5 飲食護理 可進食的患兒予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質或半流質，禁食刺激性食物，絕對禁食可致敏的食物，防止發生再過敏而誘發皮疹；因口腔黏膜損傷無法進食者予鼻飼，保證充足的營養和熱量，促進皮膚修復。

2.6 心理護理 由于皮膚黏膜糜爛和滲出造成患兒疼痛及進食困難、視物模糊，易產生恐懼心理，表現為煩躁、哭鬧、不配合治療，同時本病臨床癥狀嚴重，家長心理壓力大，因此心理護理十分重要。對大兒童講解本病發生的原因、病情發展及預后，讓其參與制定整個治療方案，幫助其樹立信心，配合治療和護理；嬰幼兒由于溝通困難，主要對家長進行心理安慰，消除其緊張情緒，耐心講解本病的特點和預后，讓家長主動配合和協助治療、護理，從而促進患兒康復。

3 小 結

重型滲出性多形性紅斑較少見，且發病急、發展快，確診后予早期足量使用皮質激素和丙種球蛋白支持治療并做好護理。護理重點為密切觀察病情，做好保護性隔離，加強皮膚黏膜、眼部、口腔及會陰肛周皮膚的護理，預防并發癥的發生，注意特殊藥物不良反應的觀察及護理，注重營養支持，做好心理護理，以促進患兒康復。

［1］胡亞美，江載芳，諸福堂.實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2005：691-692.

［2］劉麗平，岳曉燕，袁艷.兒童滲出性多形紅斑的護理［J］.中國實用護理雜志，2006，22（11）：38-39.

［3］房亞菲.8例重型滲出性多形紅斑護理體會［J］.護理實踐與研究，2011，21（8）：44-45.

［4］儲蘭芳.1例卡馬西平致中毒性表皮壞死性松解癥的護理［J］.護理與康復，2007，6（12）：853-854.

［5］張家玲，陳玉鳳，洪波.兒童重癥多形性紅斑的護理［J］.中華護理雜志，2004，39（5）：352-353.

［6］郭永蘭.重癥大皰性表皮松解型藥疹的護理2例［J］.實用護理雜志，2004，20（1B）：38.

［7］王俠生，廖康煌，楊國亮.皮膚病學［M］.上海：上海科學技術文獻出版社，2005：415.