全麻下游離皮瓣修復術中護理風險原因分析與對策

魏 彤，鄭 笛，繆 英，黃云萍

(杭州整形醫院，浙江杭州 310014)

游離皮瓣修復術是在供區切取皮瓣組織后利用顯微技術即在手術顯微鏡下，應用顯微手術器械將皮瓣移植到受區創面或缺損部位的一種手術方法?？啥唐谙麥鐒撁婊蛐迯腿睋p，保護骨、血管和神經組織，對肢體功能的恢復、提高療效、縮短療程、減少患者痛苦、提高患者生活質量具有積極作用[1-3]。護理風險是指醫院內患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件[4]。游離皮瓣修復手術難度大，部位多，持續時間長，患者耐受性差，術中相關護理操作風險增加，2012年1月至12月本院行各類游離皮瓣修復術87例，其中發生護理風險事件17起，現將原因分析及護理對策報告如下。

1 臨床資料

本組87例，其中男65例、女22例；年齡17～63歲，其中>55歲8例；手術時間3～13 h，平均5.5 h；游離踇趾腓側皮瓣修復手指創面42例，游離腹部穿支動脈皮瓣修復手掌背創面10例，游離第二足趾再造拇指9例，游離股前外皮瓣修復手掌背創面22例，游離前臂橈側皮瓣修復拇指創面4例；發生枕部頭皮水腫脫發2例、止血帶縛扎不良反應3例、結膜充血水腫1例、寒戰5例、導尿管不適6例。

2 原因分析

2.1 頭皮水腫脫發 本組2例患者發生枕部水腫，范圍8 cm×10 cm，水腫范圍恰為手術頭圈內徑大小，術后1周出現水腫部位脫發。分析原因為術中患者處于全麻狀態，全身肌肉松弛，由于失去肌肉的保護支撐作用，身體的重力受力點易水腫；自制手術頭圈由棉墊捆綁而成，偏硬，手術時間超過8 h，長時間頭部固定于此，局部血液循環障礙，血管通透性增加，滲出增多造成水腫。有研究表明枕部是壓迫性脫發最常發生的部位[5]，受壓部位血液供應差，組織缺血低氧，出現毛囊斷裂萎縮繼而造成壓迫性脫發。

2.2 止血帶縛扎不良反應 本組發生3例，3例患者術中均在同一肢體縛扎止血帶2次或2次以上，1例患者表現為止血帶縛扎處條形水泡，2例患者術后1 d出現止血帶縛扎側肢體酸脹感。追溯原因：首先設置止血帶壓力時沒有因人而異，而是采用傳統的常規壓力值即上肢為40 kPa、下肢為80 kPa；其次手術時間過長需要多次縛扎止血帶，間隔放松時間小于15 min，導致神經肌肉不能得到充分的血液灌注，缺血后乳酸代謝產物不能有效的清除。

2.3 角膜暴露性損傷 本組發生1例結膜充血水腫。原因為全麻狀態下缺乏眼球運動和瞬目運動，削弱了患者自身的眼保護機制；全麻下機械通氣造成的胸腔正壓引起結膜水腫，而結膜水腫又可進一步增加結膜和角膜的暴露面積，導致了角膜暴露性損傷[6]。

2.4 導尿后不適 本組發生6例，表現為全麻蘇醒后有強烈的尿意和不適感。原因是為避免導尿時給患者帶來疼痛和不適，巡回護士選擇在全麻誘導后留置導尿，患者對導尿管的刺激無記憶和適應期[7]，全麻蘇醒后尿道的刺激使患者產生煩躁和不適。

2.5 寒戰 本組手術結束氣管插管拔管后發生寒戰5例。原因是全麻狀態下患者失去對外界溫度變化進行自我調節、維持體溫恒定的能力，出現術中體溫降低；手術時間長，創面長時間的暴露，術中等滲鹽水的沖洗以及靜脈輸入未加溫的液體均可導致患者出現寒戰。

3 護理對策

3.1 壓迫性脫發及其他部位壓瘡的預防和處理 將全麻患者既往的頭圈改為凝膠墊，與麻醉師配合每2 h轉動頭位1次，并予以頭枕部及耳廓局部的按摩；健側肢體置于擱手板上，肘部襯墊凝膠墊，避免長時間同一部位受壓，每2 h活動肘關節1次，防止橈神經損傷；腰及尾骶部墊一軟枕，軟枕的弧度及厚薄根據患者具體情況而定，防止壓瘡發生；根據手術部位盡量將心電圖導聯線放置在胸前，避開身體受壓部位，避免因心電圖導聯線受壓而引起的局部皮膚受損；保持床單位的平整、干燥，做好患者保暖。如局部出現紅腫即刻用4℃冰袋冰敷30 min，減少滲出；如已有細小水泡，即刻用注射器抽吸后再做冰敷。

3.2 止血帶不良反應的預防 采用動脈搏動消失的方法調節個性化壓力，即上肢壓力為橈動脈搏動消失后再加2～3 kPa，下肢壓力為足背動脈消失后再加3～5 kPa[8]。避免因為壓力過小，手術野出血，動脈血流未完全阻斷，而靜脈血回流被阻止，導致該肢體淤血腫脹，術中充血加重；壓力過大，術中止血效果好，但縛扎的部位易出現皮膚損害[9]。選擇柔軟的材料做止血帶內襯如棉紙，避免選擇粗糙的紗布作為內襯；術中盡量按正常止血帶使用時限(上肢1 h、下肢1.5 h)縛扎止血帶，兩次縛扎止血帶間隔時間必須保證15 min；避免同時在上、下肢體縛扎或松解止血帶，避免血流動力學的急劇波動，特別是老年患者和組織灌注不良的患者。

3.3 眼部護理 首先評估患者眼部情況，檢查有無外傷、紅腫及眼瞼的閉合能力，特別強調取下隱形眼鏡和假睫毛，如有外傷先做傷口處理，然后用等滲鹽水紗布擦拭眼部清除分泌物，將金霉素眼膏涂抹于下眼瞼穹窿處，輕輕閉合眼瞼，用透明薄膜從上眼瞼往下眼瞼方向覆蓋，松緊適度。手術結束后去除透明薄膜時方向與術前相同，避免傷及眼瞼和睫毛，用等滲鹽水棉簽將金霉素眼膏擦凈，以免患者視物模糊。使用保濕性眼貼膜更佳。

3.4 避免導尿管引起的不適 由于顯微手術后患者必須絕對臥床5～7 d，待皮瓣血運完全建立無血管危象發生、皮瓣顏色紅潤無腫脹，方可起床活動，一旦患者全麻清醒，立即告知導尿管的存在及存在的必要性，以取得患者的配合，避免導致患者情緒煩躁而影響到皮瓣血液循環；選擇合適型號的導尿管，避免尿道黏膜的損傷，加重患者的不適感。

3.5 寒戰的預防措施 手術室溫度控制在24～26℃，濕度控制在50%～60%；沖洗液、靜脈輸入液需適當加溫，以減輕寒冷刺激；保持無菌布類干燥，避免被沖洗液浸濕；已結束的手術區域及時蓋被保暖，注意非手術野皮膚的保暖，尤其注意肩部的保暖；有條件者可使用保溫毯和熱風機保暖，嚴密觀察四肢末梢的溫度情況，防止因體溫過低引起皮瓣血供不足、術后蘇醒延遲及寒戰不適等情況發生。

4 小 結

全麻下游離皮瓣修復術中存在頭皮水腫脫發、止血帶縛扎不良反應、角膜暴露性損傷、導尿管不適、寒戰等護理風險，與全麻手術時間過長、止血帶壓力設置未因人而異、全麻誘導后留置導尿管等因素有關。針對各護理風險事件因素，提出合理的護理措施干預，做好預見性護理，使患者順利度過手術期。

參考文獻：

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