腹主動脈假性動脈瘤致急性雙下肢缺血1例

李云松，畢 偉，田錦林，王 偉，郭躍輝，李春雷(.中國人民解放軍第二五二醫院介入血管外科，河北 保定 07000；2.河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000)

·病例報告·

腹主動脈假性動脈瘤致急性雙下肢缺血1例

李云松1，畢 偉2*，田錦林1，王 偉1，郭躍輝1，李春雷1
(1.中國人民解放軍第二五二醫院介入血管外科，河北 保定 071000；2.河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000)

主動脈，腹；動脈瘤，假性；下肢；缺血

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-07-08；

2013-11-18

李云松(1979-)，男，河北蠡縣人，中國人民解放軍第二五二醫院主治醫師，從事血管外科疾病診治研究。

R543.16

C

1007-3205(2014)12-1396-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.011

*通訊作者

患者，男性，63歲，主因突發雙下肢疼痛伴感覺、運動障礙16h入院。入院當天7:00入廁時突然出現左下肢疼痛，無知覺，不能活動，繼之右下肢出現相同癥狀，急診入院。查體：血壓240/110mmHg，雙下肢動脈自股動脈以下未觸及波動，雙下肢皮溫偏低，雙足明顯，伴有輕度發紺，雙下肢感覺減退，運動障礙。急查腎功能、心肌酶正常。下肢動脈CT血管成像(圖1,2)示：腹主動脈下段及雙側髂總動脈閉塞，髂外動脈及雙側股、腘、膝下動脈顯影，左側腹部腫物，三期均無明顯強化，性質待定。病因復雜轉上級醫院，查磷酸肌酸激酶4 000U/L，考慮病因不明，缺血時間長，建議非手術治療。于夜間23：00再次入院。此次查體：血壓130/85mmHg，右下肢動脈搏動恢復，左下肢仍未觸及波動，雙下肢肌力Ⅰ級，感覺減退，醬油色尿，尿量少。既往伴有腦梗死，日常活動量小，無高血壓、心房顫動、風濕性心臟病、冠心病史。入院后實驗室檢查：尿素9.53mmol/L，最高達24.81mmol/L，肌酐106μmo/L，最高達453μmo/L；磷酸肌酸激酶80 120U/L，之后逐漸下降致130U/L，肌紅蛋白最高達183μg/L，后降至48.50μg/L。入院后給予堿化尿液、利尿、持續性血液凈化(共12次)及維持水電解質平衡，低分子肝素鈣4 100U皮下注射，1次/12h，波利維75mg 口服1次/d等抗栓治療，治療6d后左下肢動脈搏動恢復，磷酸肌酸激酶由7 120U/L再次上升至9 720U/L，同時出現左大腿及小腿腫脹，超聲未發現下肢靜脈血栓，考慮再灌注損傷所致，第7天時出現失血性休克，血凝4項，國際標準化比值1.13，部分凝血活酶時間93.6s，凝血酶時間測不出。查腹部CT示，雙腎形態正常，右側腹膜后巨大占位，考慮血腫(圖3)，考慮與抗凝、抗血小板治療有關，對癥處理后好轉，18d時復查下肢動脈CT血管成像(圖4，5)，腹主動脈假性動脈瘤(腎下型)伴附壁血栓形成，右側腹膜后團塊狀低密度影，考慮為巨大血腫，較前縮小，24d時患者肝腎功能指標正常，血紅蛋白穩定，雙下肢無明顯腫脹，皮溫正常，雙側股、腘、足背及脛后動脈搏動可觸及，雙下肢肌力Ⅲ級，雙下肢感覺基本正常，好轉出院，腹主動脈瘤限期處理。

討論此例患者雖然結果滿意，但回顧分析還是有值得學習、借鑒的地方，下面我們從3個方面進行討論，希望對業界同行以后的工作有所啟示與幫助。①盡早明確診斷。此患者以雙下肢急性缺血發病，此病多見于騎跨栓，發病率低，栓子多來源于心臟，常伴有器質性心臟病、心房纖顫、動脈粥樣硬化及腹主動脈瘤病史[1]，像此例由腹主動脈假性動脈瘤所致實屬罕見。騎跨栓通過病史、體格檢查及下肢動脈CT血管成像多可明確診斷，此患者下肢動脈CT血管成像示腹主動脈下段、雙側髂總動脈閉塞，但左下腹腫物性質不明，有可能為腹膜后腫瘤或腹主動脈瘤，且此患者無相關心臟疾病史，干擾了病因診斷及進一步處理方案，回顧分析此患者可能為腹主動脈假性動脈瘤腔內血栓形成，突出到腹主動脈，導致其閉塞，入院后經過抗凝、抗血小板等治療，未再形成新血栓，原血栓逐漸機化、萎縮及部分溶解，導致雙下肢動脈順序再通，此患者再通順序及無遠端動脈栓塞也符合上述推測。②處理要得當。騎跨栓是血管外科急癥，雖臨床發病率低，但一旦發病極其兇險，致死、致殘率較高[2]，一經確診，多數文獻[3-5]均建議盡快手術取栓，發病距手術的時間越短，預后越好，否則病死率及截肢率明顯增加。此患者病因不明，不能排除腹主動脈假性動脈瘤及腹膜后腫瘤，經股動脈取栓有可能出現大出血而危及患者生命，急診開腹手術因病因不明及患者身體狀況不佳而放棄。本例患者自行再通，出現了明顯的缺血再灌注損傷，經過積極綜合治療，保住了肢體及生命，此患者發展經過尚屬少見。回顧分析腹主動脈急性閉塞、下肢缺血病例，也可以根據缺血嚴重程度不同、患者身體狀況，選擇非手術或手術等不同的個體化治療方法，可能對患者更有利。③治療缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷是急性肢體缺血血管再通術后的嚴重并發癥，主要表現為患肢腫脹、疼痛，酸中毒，肌紅蛋白尿，少尿，高鉀血癥或以急性腎衰竭為主的多器官功能衰竭，嚴重者可導致患者死亡。有文獻[6-7]支持及早給予利尿、堿化尿液、糾正電解質紊亂及酸中毒，及時行骨筋膜室切開減壓，必要時行血液凈化治療。本例患者經過上述積極治療，并及時行持續血液凈化，得以順利康復。本例患者病因及發病過程較為罕見，希望對以后有關此類疾病的診治有所幫助。(本文圖見封三)