連枷胸的診治進(jìn)展

汪治臻，向小勇，都定元

胸部創(chuàng)傷很常見，約占全部創(chuàng)傷的13.5%，多發(fā)傷中60%伴胸部創(chuàng)傷； 胸部創(chuàng)傷直接致死占全部創(chuàng)傷死亡的20%～25%，其并發(fā)癥與另外25%病死率有關(guān)[1]。連枷胸是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的一種，常合并心肺挫傷、血?dú)庑?。若胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛所致的浮動(dòng)胸，導(dǎo)致呼吸力學(xué)機(jī)制受損，以及呼吸時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡使縱隔左右擺動(dòng)，可引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙，其病死率可高達(dá)20%～50%[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)連枷胸救治的研究進(jìn)展，過去一些被認(rèn)為“有效”的方法日趨淘汰。國(guó)內(nèi)外對(duì)連枷胸的處置存在非手術(shù)治療、機(jī)械通氣及外科處置的抉擇上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分歧較大。為了更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療連枷胸，筆者綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，闡述了連枷胸的診斷與治療的研究進(jìn)展。

1 診斷

初期評(píng)估重點(diǎn)在保障通氣和氣道開放； 檢查有無(wú)連枷胸患者通常伴有的胸部或胸部以外的致命性損傷。連枷胸的診斷通過體格檢查即可得出，診斷要點(diǎn)： (1) 創(chuàng)傷后出現(xiàn)明顯的胸痛、呼吸困難和胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)。鈍性胸部創(chuàng)傷體檢時(shí)應(yīng)充分顯露身體，進(jìn)行前、后、兩側(cè)全面檢查，觸及骨擦感、胸廓擠壓征陽(yáng)性，即可做出連枷胸的初步診斷。(2) 主要是臨床診斷，而非影像學(xué)診斷。應(yīng)當(dāng)對(duì)患者胸部進(jìn)行多個(gè)方向、多個(gè)呼吸周期的觀察，結(jié)合咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)以明確有無(wú)局部反常呼吸運(yùn)動(dòng)。(3) 放射學(xué)檢查可以明確多發(fā)肋骨骨折部位、數(shù)量，但連枷胸診斷通常是臨床判斷。在評(píng)估合并的胸腔內(nèi)臟損傷和伴隨的多發(fā)傷時(shí)，CT較X線更精確。

X線仍是診斷肋骨骨折的重要手段。病情危重者，床旁X線可確定肋骨骨折部位及數(shù)目、合并損傷并以此決定是否手術(shù)及方式。但其分辨率低，對(duì)連枷胸時(shí)并發(fā)的肺挫傷、少量血?dú)庑氐蕊@像差，尤其是對(duì)于前壁型連枷胸肋骨與肋軟骨交界處或肋軟骨處的骨折無(wú)法顯影[3]，則需結(jié)合仔細(xì)的體格檢查。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定者，及時(shí)行CT掃描檢查。CT掃描較X線敏感，對(duì)早期輕度肺實(shí)質(zhì)損傷及血?dú)庑氐脑\斷具有明顯的優(yōu)越性，并通過CT值推斷是積血還是積液，但對(duì)肋骨骨折的診斷卻不如X線，故CT掃描不能取代X線作為常規(guī)檢查方法。多層螺旋CT加胸部三維CT成像卻可以清楚顯示肋骨骨折及其數(shù)量、骨折有無(wú)移位、血?dú)庑亍⒎螌?shí)質(zhì)的挫裂傷、心包積血和縱隔血腫(或氣腫)等，發(fā)現(xiàn)多根多處肋骨骨折,即可診斷為連枷胸。多層螺旋CT及三維重建, 明顯地提高了對(duì)胸廓骨骼損傷以及血管及非血管性損傷的陽(yáng)性診斷率。

診斷注意事項(xiàng)： (1) 伴發(fā)損傷： 連枷胸常伴肺挫傷，與胸壁損傷相比，并發(fā)癥和病死率與肺實(shí)質(zhì)損傷更相關(guān)； 很可能發(fā)生氣胸或血胸，可以迅速或延遲表現(xiàn)； 15%患者伴發(fā)腹部損傷。(2) 創(chuàng)傷至連枷胸表現(xiàn)的時(shí)間各不相同，可出現(xiàn)延遲性連枷胸表現(xiàn)，Cogbill等[4]報(bào)道22%的患者診斷延遲1～10d。(3) 頸椎損傷可出現(xiàn)類似連枷胸的表現(xiàn)而無(wú)確切胸部損傷。(4) 四肢癱瘓者可能由于肋間肌和輔助呼吸肌的癱瘓而隨著吸氣出現(xiàn)雙側(cè)向內(nèi)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。(5) C7損傷引起B(yǎng)rown-Sequard綜合征患者出現(xiàn)單側(cè)連枷胸表現(xiàn)。

2 治療

治療重點(diǎn)在肺挫傷、胸廓穩(wěn)定、處理合并傷及有關(guān)并發(fā)癥等方面。如早年對(duì)于連枷胸往往集中于處理肋骨骨折、反常呼吸等，而忽略胸部其他臟器的損傷。Srinivas等[5]報(bào)道了1例78歲的男性患者，7年前因道路事故致胸部鈍性傷，近1年反復(fù)呼吸困難及胸痛2個(gè)月，經(jīng)心臟超聲證實(shí)為胸部創(chuàng)傷致嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全后左心室功能不全。因此，對(duì)于連枷胸患者，尚需特別關(guān)注威脅生命的合并損傷及并發(fā)癥而非單是連枷胸本身。連枷胸治療的主要措施有保持氣道通暢、控制反常呼吸、鎮(zhèn)痛、限制性液體復(fù)蘇、處理相應(yīng)的并發(fā)癥(如血?dú)庑亍⑿姆未靷?。對(duì)于胸壁內(nèi)固定手術(shù)治療，與非手術(shù)治療比較，越來(lái)越多的研究顯示其具有很多優(yōu)點(diǎn)[6-9]，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證。

2.1急救處理要點(diǎn)

2.1.1保證呼吸道通暢與給氧 首要目的是保證重要器官的供氧，因此保證氣道通暢，維持通氣和給氧是首位。(1) 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)迅速清除口腔、上呼吸道內(nèi)異物、血液及分泌物； (2) 對(duì)咳嗽無(wú)力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，迅速氣管插管或氣管切開，以利給氧、吸痰和必要時(shí)機(jī)械輔助通氣治療； (3) 吸痰、給氧。

2.1.2防治休克 針對(duì)休克發(fā)生原因，積極進(jìn)行處理。(1) 糾正呼吸循環(huán)功能紊亂； (2) 盡快判明是否合并氣胸或血胸，若有應(yīng)盡早胸腔閉式引流，以解除對(duì)肺的壓迫、促使肺膨脹，并通過胸腔引流管監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)出血和漏氣的情況； (3) 若有張力性氣胸，可先用一粗針頭經(jīng)鎖骨中線第2肋間插入胸腔排氣，隨后再建立胸腔閉式引流； (4) 輸液、輸血，補(bǔ)充血容量； (5) 迅速控制和治療創(chuàng)傷性出血。

2.1.3維持正常的胸廓活動(dòng) (1) 若胸壁軟化范圍小，除止痛外，僅需按連枷胸的基礎(chǔ)(常規(guī))治療； (2) 開放性氣胸應(yīng)及時(shí)封閉傷口，胸膜腔閉式引流； (3) 因胸痛使胸廓活動(dòng)受限者，采用止痛措施； (4) 胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理： 既往使用的沙袋或重物壓迫、棉墊加壓包扎等以犧牲胸腔容量和限制呼吸為代價(jià)，不宜再用。目前也不主張采用呼吸機(jī)控制浮動(dòng)胸壁，主要理由包括: 除非有嚴(yán)重低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)先兆時(shí)正壓通氣才有必要，在已有多根肋骨骨折和肺挫傷的基礎(chǔ)上，正壓通氣可導(dǎo)致醫(yī)源性延遲性血?dú)庑兀?連枷胸的固定時(shí)間要求3周才能達(dá)到基本穩(wěn)定，短期應(yīng)用作用甚微[10]。巾鉗懸吊肋骨牽引法簡(jiǎn)單易行，但其缺點(diǎn)： 一是需持續(xù)牽引3周胸壁才能基本固定，且易導(dǎo)致肺部感染[11]； 二是連枷胸時(shí)骨折斷端銳利，鉗夾肋骨牽引胸壁必然會(huì)加重肋骨斷端周圍組織損傷以及加劇疼痛，而疼痛加劇使通氣和咳嗽能力下降，分泌物蓄積，導(dǎo)致呼吸困難加重及肺部感染，并迅速發(fā)展成ARDS。對(duì)連枷胸胸壁軟化明顯者在急救時(shí)、連枷胸合并其他部位創(chuàng)傷嚴(yán)重或年老體弱肺功能差不能耐受胸部?jī)?nèi)固定手術(shù)者，筆者采用改良?xì)饽覍?dǎo)尿管牽引法(既作牽引又作胸腔引流用)，經(jīng)胸壁軟化區(qū)中央肋間切口置入24號(hào)氣囊尿管至胸膜腔內(nèi)，將氣囊充氣或生理鹽水20ml，尿管遠(yuǎn)端連接牽引繩以軟袋生理鹽水作為牽引重物(根據(jù)牽引后胸壁軟化糾正情況調(diào)節(jié)袋內(nèi)生理鹽水量)。

2.2基礎(chǔ)治療要點(diǎn) (1) 給氧以保持氧飽和度在90%以上。(2) 積極呼吸物理治療，包括吸痰、深呼吸、早期翻身、濕化氣道等措施，對(duì)所有連枷胸患者都適用。(3) 上呼吸道、支氣管內(nèi)吸痰。(4) 在急診室未氣管插管的患者，收入ICU或創(chuàng)傷外科或胸外科后，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸失代償，有指征者使用氣管插管和機(jī)械通氣。(5) 正確復(fù)蘇和適當(dāng)?shù)囊后w選擇可避免發(fā)生呼吸衰竭。一般在院前或急診室使用晶體液不超過1 000ml； 當(dāng)合并傷或較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需要輸入較多液體時(shí)，注意維持血漿膠體滲透壓，應(yīng)多選一些血液或其他膠體液； 在復(fù)蘇和麻醉時(shí)防止靜脈壓升高進(jìn)一步加重肺水腫； 輸液速度和種類取決于休克的表現(xiàn)，若無(wú)進(jìn)行性出血，補(bǔ)液應(yīng)適度，限制液體輸入量。(6) 鼓勵(lì)深呼吸，幫助患者咳嗽和更換體位。(7) 霧化吸入。(8) 利尿。(9) 激素。(10) 營(yíng)養(yǎng)支持。(11) 振蕩運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)病床。(12) 預(yù)防性抗生素使用。(13) 鎮(zhèn)痛對(duì)有效咳嗽及改善肺活量都有幫助。鎮(zhèn)痛方法有非甾體抗炎藥物(NSAIDs)、靜脈用麻醉劑、患者控制的鎮(zhèn)痛泵(PCA)、局麻藥持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯、持續(xù)硬膜外阻滯。肋間神經(jīng)阻滯和持續(xù)麻醉藥硬膜外鎮(zhèn)痛能有效緩解疼痛且無(wú)中樞性呼吸抑制作用[2]。(14) 間歇性正壓通氣。(15) 早期固定長(zhǎng)骨骨折。(16)持續(xù)反復(fù)評(píng)估，包括體格檢查、動(dòng)態(tài)X線胸片或CT隨訪、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)肺活量測(cè)定、肺部并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。

2.3肺挫傷與肺部并發(fā)癥的處理

2.3.1肺挫傷的治療包括限制液體、激素、白蛋白、呼吸物理治療、鎮(zhèn)痛、給氧等。

2.3.2肺部并發(fā)癥與處理 連枷胸發(fā)生肺部并發(fā)癥很普遍，主要包括肺不張、肺炎、胸腔積液等。肺不張的處理措施包括間歇性正壓通氣、拍背、體位引流、氣管支氣管內(nèi)吸痰。纖維支氣管鏡檢查既作診斷又具治療作用，可明確有無(wú)氣管支氣管損傷并有效清除呼吸道殘留的血液和氣道分泌物，對(duì)處理肺不張是有必要的。早期恢復(fù)活動(dòng)，有助于防止肺部并發(fā)癥。對(duì)于嚴(yán)重肺損傷的病例，振蕩運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)床有助于減少肺炎的發(fā)生和機(jī)械通氣的時(shí)間。早期對(duì)長(zhǎng)骨和骨盆的固定也是有益的。

2.4氣管插管與機(jī)械通氣治療 氣管插管與氣管切開的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)以及何時(shí)氣管切開仍存爭(zhēng)議。早期氣管切開具有改善呼吸道衛(wèi)生、減少肺炎發(fā)生、避免喉部損傷的優(yōu)點(diǎn)。由于多數(shù)連枷胸患者僅需短期的通氣支持，因此，機(jī)械通氣并非常規(guī)氣管切開指征。在顱頜面部廣泛損傷患者，特別是有上呼吸道阻塞證據(jù)，以及插管患者預(yù)計(jì)機(jī)械通氣支持超過7～10d時(shí)，應(yīng)氣管切開。

呼吸衰竭是連枷胸患者需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的首要指征。在導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生過程中，連枷胸伴有的胸腔內(nèi)器官損傷嚴(yán)重度比胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)更重要，因此，對(duì)于連枷胸患者機(jī)械通氣治療重在糾正肺氣體交換異常，而非糾正胸壁的不穩(wěn)定。

連枷胸患者具有下列呼吸衰竭表現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)者需要機(jī)械通氣[4]：(1) 進(jìn)行性呼吸疲乏的臨床體征； (2) 呼吸頻率(RR)﹥35次/min或<8次/min； (3) 吸入氧濃度(FiO2)≥0.5時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg； (4) FiO2≥0.5時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)﹥55mmHg； (5) PaO2/FiO2比率≤200； (6) 肺活量(VC)<15ml/kg； (7) 一秒用力呼氣容積(FEV1)≤10ml/kg； (8) 吸氣力(inspiratory force)≥-25cmH2O柱； (9) 肺泡動(dòng)脈血氧梯度(FiO2=1.0時(shí)A-a DO2mmHg)﹥450； (10) 肺內(nèi)分流(Qs/Qt)>0.2； (11) 死腔潮氣量比率(Vd/Vt)﹥0.6； (12) 有嚴(yán)重休克的臨床證據(jù)； (13) 伴有嚴(yán)重腦傷需要人工通氣； (14) 需要手術(shù)的嚴(yán)重合并傷； (15) 氣道梗阻。

選擇能給患者提供氧合和氣體交換的通氣模式，如控制通氣-輔助控制通氣(CMV-ACMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、氣道持續(xù)正壓通氣(CPAP)、間歇正壓通氣(IPPV)等。提供適當(dāng)氧濃度，并加用5～10cmH2O柱PEEP,盡可能使血氧飽和度(SaO2)>90%水平。將吸氣平臺(tái)壓維持在<25mmHg； 如不能使SaO2>90%水平，可以采用降低氧耗的措施，如使用呼吸道解痙劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或肌松劑等； 以上方法均不能維持氧合時(shí)，考慮高頻通氣或體外膜肺(ECMO)[12]。使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)警惕正壓通氣誘發(fā)的張力性氣胸及分泌物潴留，防止肺部感染。

在氣管插管機(jī)械通氣治療的連枷胸患者，在胸壁穩(wěn)定性恢復(fù)之前即可脫機(jī)； 輔助呼吸的終止應(yīng)當(dāng)基于指標(biāo)恢復(fù)(呼吸力學(xué)測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?而不是連枷胸的解決。

2.5限制性液體復(fù)蘇 曾經(jīng)高滲鹽水被認(rèn)為是連枷胸合并肺挫傷時(shí)的最佳選擇，因肺挫傷早期使用高滲鹽水可防止激活血液中的多形核中性粒細(xì)胞，有助于減輕多形核中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷[13]。Cohn等[14]以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明少量高滲鹽水并不能減輕肺的損害和明顯改善肺功能，而過多過快地輸入晶體液也會(huì)導(dǎo)致肺水腫從而加重呼吸困難，故而在復(fù)蘇時(shí)應(yīng)限制水分及晶體液輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全血提高膠體滲透壓，防止肺水腫。Trinkle等[15]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明液體復(fù)蘇時(shí)，膠體液明顯優(yōu)于晶體液。而Bastos等[16]則認(rèn)為Trinkle是以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出的上述結(jié)論，就人體而言尚無(wú)相關(guān)的數(shù)據(jù)支持，同時(shí)Bastos也肯定了肺挫傷時(shí)應(yīng)限制液體輸入，避免加重肺水腫，但具體補(bǔ)液多少為宜尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。高勁謀[10]主張血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)需禁食者嚴(yán)格控制輸入量(成人輸液量<1000ml/d，其中含鈉液<500ml)及輸液速度(<40滴/min)。

2.6積極處理胸腔內(nèi)與胸部以外的合并損傷 連枷胸是高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷的標(biāo)志，成人連枷胸約50%伴肺挫傷、70%以上有氣胸和(或)血胸，而且常伴頭部、四肢、腹部及骨盆損傷。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，在Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心處理的連枷胸，1/3死于非胸部創(chuàng)傷，因此，在重視連枷胸處理的同時(shí)也需積極處理胸部以外的其他部位的合并傷。

2.6.1胸腔閉式引流 若僅合并肺挫傷及血?dú)庑囟鵁o(wú)需剖胸探查者，充分給氧及胸腔閉式引流。

2.6.2剖胸探查 有剖胸探查指征者，在緊急剖胸探查的同時(shí)，快速建立靜脈通道，積極液體復(fù)蘇，對(duì)于瀕死胸部創(chuàng)傷患者必要時(shí)阻斷降主動(dòng)脈以減少有效循環(huán)血量需求，加強(qiáng)復(fù)蘇效果[1]。連枷胸剖胸探查指征： (1) 大量血胸(胸引管置入后引血>1 500ml)； (2) 胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血(>200ml/h，連續(xù)≥4h)； (3) 心臟壓塞； (4) 胸壁破裂； (5) 胸引出大量氣體或嚴(yán)重氣管支氣管損傷、肺實(shí)質(zhì)裂傷范圍較大者； (6) 胸廓出口血管損傷伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； (7) 食管損傷； (8) 胸部大血管損傷的影像學(xué)證據(jù)； (9) 可疑空氣栓塞； (10) 胸腹聯(lián)合傷。

2.7連枷胸胸壁損傷的處理

2.7.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)是： (1) 避免了醫(yī)源性感染及加重肺部損傷； (2) 避免損傷肋間血管及神經(jīng)； (3) 避免骨折愈合后再手術(shù)取出內(nèi)固定植入物[17]。但非手術(shù)治療引起的胸廓畸形、疼痛、長(zhǎng)期臥床致肺部感染等問題日益引起重視。

2.7.2胸壁手術(shù)內(nèi)固定法 連枷胸或胸骨骨折，既往使用的鋼絲、克氏針和接骨板等內(nèi)固定，需2次手術(shù)取出，且因不符合肋骨特殊形態(tài)和功能，易使骨質(zhì)劈裂螺釘松脫、鋼絲斷裂復(fù)位失敗[18]。近年來(lái)多使用鎖定重建鈦板、可吸收合成樹脂髓內(nèi)釘、鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱接骨支架(Judet struts)等。合成樹脂具有可吸收特點(diǎn)，但固定時(shí)需插入骨髓腔內(nèi)，一旦感染將引起骨髓炎，且不適合粉碎性肋骨骨折； 鎳鈦記憶合金固定牢靠，具有良好的組織相容性，后二者均不需2次手術(shù)取出。

對(duì)于連枷胸，剖胸行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍不是常規(guī)推薦的治療方法。因?yàn)樵S多連枷胸患者本來(lái)情況較好而不需氣管插管機(jī)械通氣及手術(shù)； 而另有許多患者是因?yàn)楣钦刍蚱渌鼡p傷手術(shù)才需要短暫的機(jī)械通氣治療。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的目的是恢復(fù)正常的呼吸力學(xué)機(jī)制、減輕疼痛、防止胸壁畸形、完全不用或減少呼吸機(jī)使用時(shí)間,因此，對(duì)于連枷胸肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的指征要嚴(yán)格掌握。其指征[19]： (1) 有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷需要剖胸探查者； (2) 連枷胸有明顯的大面積胸壁軟化者； (3) 粉碎性骨折，非手術(shù)治療后畸形嚴(yán)重影響呼吸功能者； (4) 肋骨骨折斷端移位明顯可能損傷神經(jīng)、血管者； (5) 胸骨骨折明顯移位疼痛難以控制者； (6) 長(zhǎng)時(shí)間明顯的嚴(yán)重胸壁不穩(wěn)定造成脫機(jī)困難，預(yù)計(jì)會(huì)從胸壁固定手術(shù)受益者； (7) 連枷胸手術(shù)固定的相對(duì)指征：胸痛劇烈難以忍受者。

建議內(nèi)固定的肋骨骨折有： 對(duì)于胸壁支撐作用大、錯(cuò)位明顯的第3～10肋腋段及前胸壁骨折； 多處、粉碎性骨折。不建議內(nèi)固定的肋骨骨折有： 第1～2肋骨骨折位于胸廓上端對(duì)呼吸功能無(wú)明顯影響，而且因靠近鎖骨下動(dòng)脈，固定時(shí)容易導(dǎo)致副損傷； 浮肋及肩胛骨區(qū)域背段肋骨骨折對(duì)反常呼吸影響不大； 后肋與脊柱交界處骨折固定困難，對(duì)身體瘦弱者可能有異物感； 兒童及青少年應(yīng)用環(huán)抱式固定器影響肋骨發(fā)育； 鄰近錯(cuò)位未行固定的肋骨骨折受牽引后自動(dòng)復(fù)位，或由不穩(wěn)定變?yōu)榉€(wěn)定骨折。

Marasco等[20]新近的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為,肋骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比呼吸機(jī)氣體內(nèi)固定患者臨床獲益更多,且降低了醫(yī)療費(fèi)用,但對(duì)于無(wú)需呼吸機(jī)輔助的連枷胸患者,肋骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是否對(duì)減輕疼痛和功能改善具有潛在獲益，仍需進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照研究證明。

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