動力髖螺釘螺旋刀片結合抗旋螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

段文江,陳建民,賈小寶,張 勇,吳 宇

我院自2011年9月～2012年11月采用在DHS螺旋刀片上方加1枚拉力螺釘或空心釘作為抗旋轉螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組27例，男性15例，女性12例； 年齡62～89歲，平均74歲。致傷原因： 道路交通傷8例，摔傷18例，墜落傷1例。其中左側16例，右側11例。所有患者為閉合性損傷，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。按AO分型： 穩(wěn)定的31-A1型4例，不穩(wěn)定的31-A2型14例，31-A3型9例。合并心腦血管疾病21例，內(nèi)分泌疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病6例。患者受傷至手術時間為3～10d。

2治療

2.1圍手術期準備 所有患者入院后均行脛骨結節(jié)骨牽引，給予低分子肝素鈣抗凝，請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治基礎疾病，完善檢查。綜合評價患者手術耐受能力： 術前閱片對骨折進行分型并預測進針點及DHS螺旋刀片、鋼板及抗旋轉螺釘長度。術前30min預防性使用抗生素。

2.2手術方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高，內(nèi)收內(nèi)旋患肢，在C型臂X線機透視下牽引。取髖關節(jié)外側切口顯露股骨近端前外側面，以1～2枚克氏針臨時固定骨折端。在股骨大粗隆下2～3cm處利用135°定位器鉆入導針，C型臂X線機透視下檢查骨折復位情況以及導針在股骨頸內(nèi)的位置，拔除臨時固定的克氏針。根據(jù)所測量導針長度選用合適的螺旋刀片打入，透視見頸干角恢復良好，打入DHS釘板系統(tǒng)，根據(jù)骨折線走形，自粗隆外側突起處向股骨頸上1/2部盡量平行螺旋刀片或根據(jù)骨折線走形打入1枚克氏針，再次透視見位置滿意后置入1枚拉力螺釘或空心釘作為抗旋螺釘固定。常規(guī)沖洗后縫合，放置負壓引流，關閉切口。

術后常規(guī)給予止痛、預防感染、抗骨質(zhì)疏松治療。術后2d進行股四頭肌等長收縮練習，3d后床上半臥，1周后進行持續(xù)被動運動(CPM)機功能鍛煉，2周后坐在床邊開始練習屈髖屈膝活動； 術后4周部分負重活動； 3個月后完全負重。

3結果所有患者均獲隨訪，時間6～24個月(平均12.6個月)。隨訪主要指標為頸干角、髖關節(jié)屈伸活動范圍等。頸干角120°～135°，平均130°； 髖關節(jié)屈曲90°～130°。骨折全部愈合，無鋼板松動斷裂、滑動螺絲切割股骨頭及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。2例輕度髖內(nèi)翻畸形(考慮與患者過早下地及骨質(zhì)疏松有關)。1例出現(xiàn)深靜脈栓塞。9例31-A3型骨折，骨折愈合時間、患者康復情況與股骨粗隆間骨折無明顯差異。按照髖關節(jié)Harris評分[1]： 優(yōu)19例，良7例，差1例。

討 論

我國已步入老齡社會，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，全球股骨近端骨折數(shù)量于2050年將達到630萬，其中50%與股骨粗隆間骨折相關[2]。DHS曾被認為是治療該類骨折的金標準。但近年來越來越多學者發(fā)現(xiàn)DHS易出現(xiàn)遠端螺釘松動、斷裂、頭釘切割股骨頭、髖內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，DHS對于不穩(wěn)定型且伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，其失效率可達4.4%～13%[3]，而DHS螺旋刀片在治療不穩(wěn)定型且伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢明顯，結合抗旋轉螺釘技術更使手術的失敗率大幅降低。

與普通DHS相比，DHS螺旋刀片有以下優(yōu)勢： (1) 增強抗旋轉穩(wěn)定性。螺旋刀片設計顯著增強抗旋轉穩(wěn)定性，牢固錨合股骨頭和股骨頸，有效避免切出現(xiàn)象、延遲愈合及內(nèi)翻畸形，尤其適用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折。(2) 提高錨合力。螺旋刀片尖端獨特設計，打入螺旋刀片時明顯填壓周圍骨質(zhì)，填壓骨質(zhì)的同時逐漸提高內(nèi)植入物在股骨頭內(nèi)的錨合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。(3) 增大支撐面積。具有更佳的負重能力，更寬大的負重表面積確保更強的術后負重效能。寬大的表面積顯著降低內(nèi)置物對骨的應力集中，有效避免切出現(xiàn)象。(4) 普通動力髖接骨板DHS和鎖定加壓動力髖接骨板鎖定加壓鋼板(LCP)、DHS均可兼容。(5) 多種長度選擇，確保最佳錨合力。DHS螺旋刀片的整體長度越短，螺旋刀片頭部的長度也越短，確保在不同大小的股骨頭內(nèi)達到最佳錨合力。

結合抗旋轉螺釘技術能提供張力帶樣的內(nèi)固定效應，經(jīng)加壓作用將骨折線外上方的張力轉化為骨折線內(nèi)下段的壓力，改變了骨折處的力學環(huán)境。使骨折斷面靠攏壓緊甚至嵌插，使其輕度過度矯正成外翻位。變內(nèi)收型骨折為頭稍外展前傾的穩(wěn)定型骨折，有效地防止骨塊移位。對于31-A3型等不穩(wěn)定骨折，由于骨折線往往與股骨頸的走形一致，這樣就導致負重時縱向壓力會對外側鋼板產(chǎn)生向外的剪力，長時間作用會使鋼板疲勞，同時這一剪力還有將股骨頸內(nèi)滑動螺釘向外拉的作用，導致整個固定系統(tǒng)松動。在DHS螺旋刀片基礎上加用1～2枚抗旋轉螺釘，可明顯增強骨折穩(wěn)定性，減少局部旋轉，有利于骨折的愈合和早期活動[4]。

治療要點： (1) 術前準確的診斷，通過X線、CT判斷骨折類型和嚴重程度，制定合理的手術方案； (2) 術中給予骨折端的解剖復位； (3) 微創(chuàng)入路，手術細致操作，減少失血及組織損傷； (4) 在螺旋刀片植入時，保證其位于股骨頸矢狀面及冠狀面的中心，從而發(fā)揮其最佳的力學性能。螺旋刀片尖端以位于股骨頭軟骨下5mm為宜； (5) 術后積極預防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

DHS螺旋刀片結合抗旋螺釘技術適用于骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折，其對于股骨粗隆間31-A1型、31-A2型骨折易達解剖復位，固定牢靠，抗旋轉作用強； 而對于31-A3型骨折(外側皮質(zhì)完整)，也能取得理想的效果。但由于本組臨床病例數(shù)較少，今后尚需要前瞻性隨機對照試驗來驗證。

參考文獻：

[1] 劉杰.骨科疾病診斷分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：217-218.

[2] Ovesen O，Andersen M，Poulsen T，et al.The trochanteric gamma nail versus the dynamic hip screw：a prospective randomised study.One-year follow-up of 146 intertrochanteric fracture[J].Hip Int,2006,16(4):293-298.

[3] Richmond J,Aharonoff GB，Zuckerman JD,et al.Mortality risk after hip fracture[J].J Orthop Trauma,2003，17(1)：53-56.

[4] 王鋼，陳凱寧，陳濱，等.動力髖螺釘在股骨轉子間骨折治療中的應用價值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(8)：701-705.