腹腔鏡在闌尾切除中的臨床應用分析

陳 胤，賀 旭

（中國人民解放軍三二四醫院普外科，重慶400042）

傳統闌尾切除術取右下腹麥氏切口，術野局限，對整個腹腔情況缺乏有效探查，一旦闌尾炎癥與臨床不符合，擴創探查的創傷就非常巨大，雖可采用腹直肌旁切口，但探查的代價仍比較大［1］，為病患帶來不必要的創傷。并且傷口存在一定感染率，術后腸粘連較重，而腹腔鏡闌尾切除有效的彌補了以上不足［2］。本科于2007年1月至2012年12月，共完成腹腔鏡闌尾切除術524例，取得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2007年1月至2012年12月共完成腹腔鏡闌尾切除術524例，其中，男345例，女性179例，年齡18～74歲；慢性闌尾炎25例，急性化膿性闌尾炎342例，壞疽性闌尾炎145例，誤診12例（膽囊結石2例，右側子宮附件囊腫1例，上消化道穿孔9例）。

1.2 方法 麻醉均選擇靜脈復合全麻，手術臺左傾斜10°～30°，頭側傾斜10°～30°，具體視術野顯露情況而定。采用3孔法：臍旁建立1.0cm戳孔，為腹腔鏡觀察孔，根據闌尾根部所在建立臍右側1.0cm主操作孔及恥骨聯合與臍之間0.5cm輔助操作孔，遵循闌尾根部與操作孔距離約10.0～15.0cm，3孔之間距離10.0～15.0cm。闌尾系膜用超聲刀切斷，闌尾殘端以hemolok夾夾閉，殘端以電凝燒灼，不作荷包縫合。闌尾由主操作孔取除，根據闌尾炎癥程度、腹腔滲出情況，放置引流管，主操作孔引出。3個戳孔均以絲線縫合皮膚。

2 結 果

2.1 手術時間 腹腔鏡闌尾切除術手術時間20～60min，平均40min。

2.2 術后恢復情況 腹腔鏡下完成闌尾切除病例術后24h肛門排氣125例，其余均在72h內排氣；所有腹腔鏡完成手術病例均為住院24h內急診手術，平均住院時間3～5d。

2.3 術后并發癥 所有腹腔鏡完成手術的病例無術后出血、傷口感染、殘端瘺、殘珠炎、腹腔殘余感染等相關并發癥。

2.4 誤診情況 誤診病例12例，其中膽囊結石2例，肝膽外科醫師上臺完成膽囊切除術；右側子宮附件囊腫1例，請婦產科醫師上臺完成腹腔囊腫摘除術；上消化道穿孔9例，明確診斷后隨即行上腹部正中切口開腹手術，處理消化道穿孔。

2.5 中轉開腹情況 中轉開腹14例，消化道穿孔病例均中轉開腹。闌尾根部穿孔病例，取右下腹切口經腹，行楔行切除盲腸壁，絲線縫合，術后延長禁食時間。

3 討 論

急性闌尾炎是普通外科常見疾病，闌尾切除術為普通外科醫師的基本常規手術之一。手術難度小，但急性闌尾炎術前不能確診，所有術前的檢查均只能作為參考，最終確診只能通過手術［3－4］。因此急性闌尾炎存在一定的誤診率，進腹后再探查往往給患者帶來額外的創傷。現如今腹腔鏡手術已日趨成熟，但在闌尾切除術中仍未能廣泛應用，因為腹腔鏡的微創效果與傳統手術相比并不明顯，并且費用相對來說較高。本科室從2007年1月開始大量開展腹腔鏡闌尾切除術，認為腹腔鏡闌尾切除與傳統手術相比在以下幾方面存在明顯的優勢。

3.1 無術額外創傷 術前診斷不能明確，但手術指征具備，腹腔鏡手術不會給病患造成額外的創傷。腹腔鏡手術的視野是整個腹腔，并且可進鏡明確診斷后在行下一步手術，不會給患者帶來額外的創傷，減少不必要的醫療糾紛［5－6］。作者遇到的2例膽囊結石病例，患者存在典型的轉移性右下腹疼痛，腹部體查以右下腹體征最重，術前腹部B超見膽囊結石，完善術前檢查后則行腹腔鏡手術，術中證實膽囊明顯充血、腫脹，而右下腹較多滲液，闌尾輕微充血，考慮系膽囊炎性滲液從結腸旁溝流至右下腹出現典型闌尾炎發作的癥狀。若采用傳統的手術方式，即便是采用右下腹腹直肌切口也會造成患者額外的創傷。

3.2 充分清洗腹腔 腹腔鏡闌尾切除手術能在直視下吸凈腹腔的炎癥滲液，并且能沖洗腹腔。術后炎癥迅速得到控制，并且有效地避免術后腹腔殘余感染的發生［7－8］。

3.3 術后腹腔粘連輕 傳統的闌尾炎手術比較棘手的術后并發癥為粘連性腸梗阻，一旦出現粘連性腸梗阻往往反復發作，給病患帶來巨大的痛苦和經濟負擔［9］。腹腔鏡手術本身就有粘連輕的優勢，因為腹腔鏡手術腹壁創傷小，減少對組織的切割損傷和縫線反應，可減少腹壁下粘連；腹內創傷相對較小，腹腔內炎癥反應相對較輕，出血、炎癥滲液較少［10－11］。

3.4 傷口感染發生率低 作者完成的所有腹腔鏡闌尾切除術，均無傷口感染發生。腹壁傷口小，完成氣腹后腹壁與術野分開，切口污染小，并且闌尾套入戳卡內取出，進一步減輕對腹壁傷口的污染［12］。

傳統的闌尾切除術本身創傷并不大，并且大多數預后良好，因此腹腔鏡闌尾切除術并不能如腹腔鏡膽囊切除一樣完全代替傳統術式。但作者認為對于診斷不明確的高度懷疑闌尾炎的病例，腹腔鏡手術可作為首選［13－14］。當然術前必要的檢查、診斷是必需的，因為腹腔鏡手術必須具備手術指征。目前腹腔鏡闌尾切除術仍不能很好地處理根部穿孔的闌尾炎，但作者認為隨著腹腔鏡技術的日趨成熟、先進的腹腔鏡設備的研發，該障礙終能被突破。同時腹腔鏡闌尾切除術不容易形成粘連；對胃腸道干擾較小，術后腸功能恢復較快［15］。

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