腹部創傷感染并發癥的預防

高勁謀

腹部創傷主要死因早期為大出血和大量輸血誘發“致死三聯征”，即凝血病、低溫和酸中毒； 后期為感染并發癥致全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多臟器功能障礙綜合征(MODS)[1]。腹部創傷后感染包括腹部切口感染、腹腔感染和全身腸道內源性感染。腹腔感染表現為腹膜炎、腹腔膿腫等，發生率可達37%[2]。感染一旦發生，次生并發癥接踵而來，如繼發性出血、腸瘺、胰瘺、腹腔間隙綜合征(ACS)、切口裂開、膿毒癥。治療牽涉多方面綜合措施，如感染性休克搶救、腹腔引流、損害控制外科(DCS)處理(繼發性出血止血、瘺的控制和腹腔減壓等)，以及抗生素的使用、腸內營養和水電解質紊亂糾正等[3-8]。治療困難、費用增加、ICU滯留和住院日延長，病死率顯著上升。因此，減少腹部創傷感染并發癥的發生，是提高救治生存率的關鍵。筆者結合臨床實踐和國內外相關進展，對此作一闡述。

1 早期診斷，及時手術

1.1提高診斷水平，充分運用現代診斷技術 除非有緊急剖腹指征，否則應充分運用現代診斷技術及時獲得腹部創傷的診斷。張連陽[9]推薦采用單一檢查地點、單一檢查體位完成多部位多系統檢查的多層螺旋CT掃描，增加了快捷輔助診斷的可能性。既避免多發傷的漏診，也爭取腹部損傷早期診斷、及時手術，減少因污染延長帶來的術后感染并發癥。

1.2穿透性腹部損傷手術指征的掌握 有作者[10-11]主張在CT連續監測下對穿透性腹部損傷行非手術治療；但CT對空腔臟器損傷早期意義很小，腹膜甚至腸管已破未必有氣腹，而簡單的傷道探查卻可發現腹膜穿透。對腹膜已破的穿透傷，筆者[12]傾向積極手術，胃腸破裂污染延長的危害遠大于陰性探查。微創外科如腹腔鏡雖可用于探查，但應注意的是，尚未有較多胃腸內容物溢出時，尤其靠系膜緣小腸破口容易漏診。

2 提高腹部創傷手術水平

2.1重視手術操作規范 外科醫生的基本功和規范操作對降低腹腔感染很重要[13]。近年國內外學者[3,14]指出： 傳統的剃毛備皮反而增加術后感染機會，宜在即將手術前用電剪去除術區毛發； 絲線增加感染機會，建議用可吸收縫線或有抗菌涂層的可吸收縫線； 強調盡量注意無菌手術技術。緊急剖腹術時，備皮可簡化和采用"潑灑法"消毒。發現胃腸液外泄時，及時鉗閉破口阻斷污染，將破口與周圍隔離并消毒。無胃腸破裂時，勿隨意增加腸道開放性手術。筆者曾收治1例外院轉入患者，僅因結腸中動脈損傷致橫結腸缺血但無破裂，應一期切除吻合，但術者卻選擇結腸造口； 且未夾閉造口端而任其開放； 造口腸段又拉出太短，術后回縮腹內。一系列的不規范操作，導致嚴重腹腔感染和膿毒癥，并發十二指腸瘺和胰瘺，使治療極為困難。

2.2選擇正確的手術方式 按器官損傷分級選擇手術方式不僅能準確達到手術目的，也可顯著減少術后腹腔感染并發癥。如Pringle法下做肝切除應是處理Ⅳ～Ⅴ級肝臟損傷的主導手術方式，否則損傷缺血的肝組織壞死后，不但引起膈下膿腫，也增加繼發性出血、膽漏等并發癥[12,15]。對Ⅲ級胰腺損傷，則胰遠端切除是明智的選擇，既止血徹底、減少術后胰瘺發生，又避免遺留的挫傷胰腺組織壞死導致胰腺膿腫。而在處理腹膜外直腸傷做結腸造口時，筆者[16]強調應當做乙狀結腸近端端式造口，遠端沖洗后關閉，因為襻式造口不能阻斷遠端污染，術后的頑固盆底感染將無法控制。

2.3避免術中漏診多臟器損傷 腹部早期再手術本身將顯著增加腹腔感染機會； 如果首次手術漏診胃腸破裂，后果更可想而知。筆者單位曾收治1例外院行脾和胰尾切除術2d后因腹膜炎和感染性休克轉入患者，再次剖腹發現為結腸脾曲破裂漏診，糞性腹膜炎嚴重，只好行結腸造口和腹腔灌洗引流； 此為不應有的漏診帶來的嚴重感染并發癥。

2.4預防性手術避免延遲性胃腸破裂的發生 手術中發現胃腸壁挫傷較重時，應做預防性手術。腸壁挫傷范圍小可行漿肌層橫縫以避免狹窄，范圍大應切除吻合； 對結腸挫傷尤其不可大意。胃腔大，預防性手術更無顧慮。筆者單位曾收治1例膈疝還納后，對已見的胃后壁嵌閉環未處理，3d后該處壞死釀成惡果，教訓深刻。

2.5腹腔的徹底沖洗 結腸破裂更容易由糞性污染導致腹腔多種細菌混合感染。對處理這類損傷，張連陽等[17]提出，手術中“超量(數十升)”接近體溫的鹽水沖洗，將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。大量鹽水沖洗后，可再用甲硝唑溶液200～300ml沖洗[16]，即采用機械除菌與化學抑菌相結合。注意沖洗液應接近體溫(37℃)，低溫液沖洗將降低免疫力，增加術后感染機會[3,14]。近十年不少作者報告碘伏稀釋液沖洗腹腔，稱效果優于甲硝唑[18-20]。

2.6腹腔引流指征和方法的把握 腹腔引流本身是引入外界細菌的感染來源，不應作為剖腹術后常規濫用腹腔引流[3,14]。觀察止血效果所安放的引流物，只要無繼續出血，應在24～48h拔除。但在嚴重肝臟損傷，胰、十二指腸傷和結腸損傷手術后，應安放充分的腹腔引流，既為觀察病情，也避免腹腔液積聚形成膿腫。滲漏較多或有腸瘺、胰瘺、膽漏時，可用負壓封閉引流技術(VSD)； 一些漏量大的患者需要雙套管負壓吸引，應根據具體病情決定。同時重視術后低半臥位等常規護理措施。對于較稀薄的液體積聚，如胰腺假性囊腫、膽汁瘤等，首選方法為超聲或CT引導下穿刺置管引流，導管留置期間應保證無菌技術，以免反而致成膿腫。

3 正確掌握DCS方法

3.1腹腔開放術的暫時性關閉 近年來充分認識到對有指征的患者腹腔開放的重要性，傳統的強行關腹不應再實施。過去在結束手術時對腹部切口的所謂“減張縫合”，是在關腹困難而強行關腹時，采用一些辦法(擠壓牽拉合攏切口，使用膠管、粗絲線甚至鋼絲，包括緊束腹帶)以增高腹腔壓為代價，對縫線減張，避免斷線和傷口裂開及腸脫出； 而現在的“減張縫合”是采用覆膜材料等方法簡單關腹，對腹腔減張，以防止腹腔高壓(IAH)和ACS[21-22]，這是治療觀念的徹底改變。ACS一旦發生，即使搶救成功也易導致包括腸壞死、腹腔感染在內的許多并發癥。但腹腔開放術時如未正確處理，也將明顯增加腹腔感染的發生。可采用聚丙烯補片、生物補片或三升袋減張暫時關閉腹腔，不應無限制地開放[3]。多種人工材料暫時重建腹壁屏障和VSD技術，為腹腔開放術時預防腹腔感染提供了良好的支撐[23]。筆者單位曾收治1例嚴重ACS患者，采用上述技術并隨腹腔壓下降逐次關腹，避免了嚴重腹腔感染，順利痊愈。

3.2腹腔填塞物移除時機 紗墊腹腔填塞是DCS初期簡化手術重要的暫時止血手段，但本身是增加腹腔感染和ACS的因素。因此，達到止血目的后應盡早移除填塞物。過早移除紗墊容易復發出血，填塞時間延長腹腔感染機會隨之增加。推薦移除紗墊填塞的適宜時間為術后2～3d[15,24]。

3.3確定性手術時機 DCS第3階段確定性手術推遲過久將增加胃腸污染和組織壞死感染機會，應在第2階段——ICU糾正循環、呼吸擾亂和“致死三聯征”后，爭取48～72h后實施確定性重建手術[1]。

4 預防性抗生素的正確應用

4.1圍手術期多渠道用藥 合理使用抗生素是預防腹腔感染的重要措施。自1987年甲硝唑被WHO推薦為抗脆弱擬桿菌的首選藥物以來，腹部和腸道外科廣泛應用的效果得到外科醫生普遍肯定。腹部創傷均不能排除胃腸破裂，因此應盡早用藥。筆者[16]建議甲硝唑術前、術中、術后經靜脈、腹腔和腸道多途經使用： (1) 創傷醫生急診室或事故現場首診患者，即靜脈輸入1%甲硝唑液200ml，以后每日2次，連用3d； (2) 術中腹腔沖洗后加甲硝唑沖洗，并保留灌注100ml，糞性污染重者，術后經腹腔引流管用甲硝唑液沖洗3d； (3) 結腸修補或吻合時，腸腔內保留灌注甲硝唑液100ml，污染重者，術后甲硝唑液100ml低壓灌腸，連續3d。

4.2避免抗生素過度使用 預防性用藥3d即可，長時間用廣譜抗生素除耐藥性、腸道菌群失調和偽膜性腸炎、腸道內源性感染等問題，更容易導致全身性包括腹腔真菌感染[25]。筆者收治1例，外院行膈疝修補和肋骨內固定術后未重視呼吸物理治療護理，再加上較長時間使用廣譜抗生素，引起真菌性肺炎、真菌性關節炎和真菌血癥； 轉入我科后，經較長時間給予抗真菌藥物才得以治愈。

5 腸道內源性感染的預防

5.1準確實施液體復蘇治療，減少腸黏膜缺血損害 失血性休克時腸系膜供血不足，腸缺血致腸黏膜屏障功能下降，腸內細菌和內毒素異位，經門靜脈回流至體循環，引起全身性感染-膿毒癥。因此，準確實施液體復蘇是預防腸道內源性感染的重要措施。即在手術止血前的“限制性液體復蘇”下控制出血后，應及時執行“延遲性復蘇”補足血容量，避免長時間低灌流帶來的缺血性損害[1,26]。

5.2術后盡早實施腸內營養，保護腸黏膜屏障功能 全腸外營養長期使用，是腸黏膜屏障功能下降的另一重要原因。術后早期全腸外營養時，營養液中應加谷氨酰胺以維護腸黏膜； 一旦腸功能恢復，盡早經腸內營養。胰、十二指腸損傷忌胃內營養的患者，一方面置胃管引出胃液以減少胰腺的胃相分泌，同時置鼻腸管入空腸，盲插困難時用內鏡引導； 經空腸營養不增加胰液分泌。筆者提出“胃造口雙管法”用在胰、十二指腸損傷，在胃前壁作2個造口放置十二指腸減壓管和空腸營養管，避免了傳統空腸造口拔管后狹窄、梗阻等并發癥。

5.3預防性使用抗生素 如前所述，失血性休克后腸道內源性感染易發生。因此，雖無胃腸破裂但曾有失血性休克的患者，仍應預防性使用抗生素。筆者建議協同使用甲硝唑與廣譜抗生素靜脈滴注3d； 用藥前后常規血培養監測。

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