造影劑在介入術中出現不良反應的觀察和護理

高霞，王虹

（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院內科門診，湖北 荊州434020）

隨著醫療技術的不斷發展，介入技術越來越廣泛地用于診斷和治療，并取得了良好的效果。介入術中需使用造影劑來顯示正常或異常組織，總體來說造影劑對人體是安全和可靠的。但介入術中須大劑量快速注射造影劑及個體差異的區別，患者圍手術期可能產生不良反應，不良反應常在注入含碘造影劑后半小時內出現，極少數病例在數日后也可出現遲發性反應。在介入治療中，常用造影劑類型可分為離子型造影劑和非離子型造影劑［1］。其中，離子型造影劑在水中溶解后極易發生電離，造成組織液局部滲透壓的改變，常用的離子型造影劑有復方泛影葡胺、碘化油；非離型造影劑多具有醇胺結構，具有較高的碘含量、等滲透壓和親水性等特點。常用的非離子型造影劑有甲泛葡胺、優維顯、偶乃派克、、伊索顯、碘必樂等，主要經膽道和腎臟排泄。

1 臨床資料

回顧性研究湖北省荊州市中心醫院自2009年1月至2011年1月使用介入檢查和治療的947例患者，術中使用含碘造影劑（離子型造影劑189例和非離子型造影劑758例），術前均做過敏試驗。

2 造影劑不良反應類型、臨床表現及預防

2.1 不良反應類型

患者出現不良反應可分為兩類：一類是非特異質反應或非過敏樣反應［2］，主要與造影劑在體液中物理化學反應相關；而另一類是特異質反應或過敏樣反應，特異質反應與劑量無關。近來研究提示可能是抗原－抗體反應，即傳統上的碘過敏反應，不僅與造影劑的種類、濃度、劑量有關，還與患者的機體狀態和反應性密切相關。

2.2 不良反應的臨床表現

過敏樣反應的臨床表現可分為輕、中、重度。輕度出現皮疹、搔癢、流鼻涕、惡心、嘔吐；中度出現持續的輕度癥狀及面部或喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、心率失常；重度表現為嚴重威脅生命的心率失常、休克、支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、暈厥和死亡。

非過敏樣反應的機制可能是注入機體的對比劑打亂了體內的穩態，特別是血液的穩態。非過敏樣反應的臨床癥狀可表現為胃腸道反應，出現惡心、嘔吐；心血管系統反應，如心動過緩、低血壓等，另外還可有發熱、金屬味覺、血管迷走神經反射、神志改變和遲發性反應等。

輕度不良反應大多可自愈，中度不良反應通常需要醫療干預，重度不良反應需立即采取搶救和治療手段。

2.3 不良反應的預防

預防造影劑所產生的不良反應，必須嚴格掌握造影劑使用的禁忌證。嚴重甲亢、對造影劑高度敏感既往出現過嚴重不良反應者禁用含碘造影劑。進行介入檢查、手術、治療時，要加強高危人群［3］對造影劑所產生的不良反應的觀察。高危人群包括肝腎功能嚴重損害、心臟病、糖尿病、多發性骨髓瘤患者，甲狀腺腫、嗜鉻細胞瘤、虛弱和惡液質患者，長期接受抗癌治療和激素治療的患者等。必要時術前預防性用藥，術前10～15 min緩慢靜脈注射撲爾敏2～4 mg或非那根4～8 mg；嗜鉻細胞瘤患者為避免高血壓危象，術前應用a受體阻斷劑；對于高危患者可選用非離子型造影劑。

3 圍手術期護理

3.1 術前準備

術前必須做碘過敏試驗。試驗前，詳細詢問患者有無過敏史、用藥史，家族史。既往有碘過敏史者及用藥過程中出現過嚴重不良反應者禁用含碘造影劑，高敏體質者慎行碘過敏試驗。方法采用30%復方泛影葡胺1 ml靜脈推注，觀察時間為10～15 min，如出現惡心、嘔吐、心慌、氣短、流淚、流涕、皮疹、眼瞼水腫等反應者為陽性。陰性者方可行介入治療。

3.2 術中護理

術中建立靜脈通道，行心電監護，詢問患者主訴，根據Shehedi和Spatar o分類法將造影劑副反應分為輕、中、重三度。出現輕度反應時，停止注射造影劑，立即通知醫生，遵醫囑給予地塞米松10～20 mg靜脈注射，密切觀察患者病情進展，根據病情變化，及時采取處理措施；中度反應時，協助患者取平臥位或半坐臥位，給予氧氣吸入，注意保持呼吸道通暢。遵醫囑應用鎮靜藥、平喘藥、激素、抗膽堿類藥物及支氣管擴張氣霧劑等；重度反應時，立即協助患者取平臥位，給氧，保暖，頭戴冰帽，建立靜脈通道路，補充血容量，改善微循環，遵醫囑使用平喘、升壓、脫敏、強的松等藥物，保持水電解質及酸堿平衡；極重度反應時，立即行胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助呼吸，遵醫囑靜脈注射腎上腺素、呼吸興奮劑、激素、升血藥物等，喉頭水腫影響呼吸者應行氣管切開或插管，生命體征穩定后進行進一步生命支持治療。

3.3 術后觀察

造影劑注射后，主要通過腎臟排泄，預防術后造影劑腎病的出現，加強對腎臟功能的監測和觀察至關重要。造影劑腎病［4］是指術后血清肌酸酐每日升高大于0.5 mg／d L或術后1至3日較術前血清肌酸酐升高50%。預防造影劑相關腎病的發生術前應停用對腎臟有毒性的藥物，口服500 ml生理鹽水，術中盡量減少造影劑用量，術后24h水化。

4 結果

947例患者發生造影劑不良反應7例，其中男5例，女2例，。平均年齡53歲。離子型造影劑4例和非離子型造影劑3例。發生重度不良反應1例，中度3例，輕度3例。7例患者術中停用造影劑，進行抗過敏等對癥治療，均轉危為安，無1例發生造影劑相關腎病。總不良反應發生率約0.7%，重度造影劑副反應發生率為0.1%，較相關文獻報道低。原因可能與我們術前均采用靜脈碘過敏試驗，其假陰性較其它試驗方法陰性率低［5］。同時術前嚴格掌握禁忌證和關注高危患者，術中嚴格掌握用藥劑量，保障以最小藥物用量達到最佳治療效果，盡量縮短手術時間，確保患者在手術、治療、檢查期間，體內水電解質處于平衡狀態，盡量避免使用對腎臟有損害的藥物等措施對減少不良反應的發生是非常重要的。

5 討論

現代介入技術的發展，碘造影用于身體的任何部分血管造影，多是通過動脈大劑量的團注，盡管絕大部分手術都能安全的進行，仍然有極少嚴重和威脅生命的不良反應發生。因此，介入術前護理人員應嚴格按操作規程進行過敏試驗，關注碘造影劑不良反應發生的相關高危因素，術中、術后密切觀察和管理造影劑的不良反應。對出現造影劑不良反應患者，立即停止輸液，記錄發生時間，藥物的名稱、濃度、用量，測量脈搏、心率、血壓，吸氧和保持靜脈通暢，通過對皮膚、黏膜、胃腸道、呼吸系統、心血管系統癥狀做出不良反應分析并積極行抗過敏治療。

［1］歐陽墉，馬和平，蘇冠琴，等.離子型和非離子型造影劑的不良反應和合理應用 ［J］.介入放射學雜志，1994，3（10）：335－337.

［2］李昌東，邱里琳 .泛影葡胺引起碘過敏性反應152例分析 ［J］.中國誤診學雜志，2007，7（16）：3836.

［3］夏雪琴 .造影劑腎病的相關危險因素及護理預防 ［J］.中華現代護理學雜志，2010，9（5）：236－237.

［4］宣昶有，汪年松 .造影劑腎病的研究進展 ［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2009，2（10）：179.

［5］李海紅 .碘造影劑過敏反應的預防與急救護理 ［J］.基層醫學論壇，2007，04（11）：476－478.