1例破傷風患者救治體會

張呂勝，龍明輝 朱永祥，周林

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院重癥醫學科，湖北 荊州434000）

1 病例

患者男性，52歲。于2013年6月27日23：00因 “左拇趾外傷半月余伴張口困難5d”入院。患者于半月前不慎踢傷左拇趾，至左拇趾受傷，當時未作特殊處理。近5d來出現張口困難、進食吞咽不適、喉頭阻塞感。無呼吸困難、無全身抽搐。無畏寒、發熱，無心慌、胸悶。就診當地門診行輸液治療（具體用藥劑量不詳），無明顯好轉，現為求進一步治療就診。門診以 “破傷風，左拇趾外傷”收住重癥監護病房。既往有：抗毒素（TAT）過敏史。入院查體：T 36.8℃、HR 74次／min、R 15次／min、BP 117／68 mm Hg、SPO2100%。意識清楚，全身皮膚鞏膜無黃染。雙側肺呼吸音對稱，未聞及明顯干濕性啰音。心臟聽診未聞及明顯異常。腹平，無腹肌緊張，觸之軟，腸鳴音存在。四肢肌張力不高，左拇趾甲根處見外傷結痂。輔助檢查：凝血酶原時間（PT）11.30秒 ，國際標準化比值（INR）0.98，纖維蛋白原3.08 g／L，凝血酶時間（TT）17.70秒 。臨床檢驗報告：白細胞總數7.72×109／L，紅細胞計數4.75×1012／L，血紅蛋白133.00 g／L，紅細胞壓積39.500% ，血小板計數115×109／L。生化檢驗報告：白蛋白（Alb）42.9 g／L，直接膽紅素（DB）6.4μmol／L，間接膽紅素14.0μmol／L，谷丙轉氨酶（ALT）31 U／L ，谷草轉氨酶（AST）28 U／L ，肌酐（Cr）67.9μmol／L ，總二氧化碳（TCO2）23.90 mmol／L，鉀（K）3.90 mmol／L，鈉（Na）132.1 mmol／L↓，氯（Cl）101.8 mmol／L，鈣（Ca）2.08 mmol／L。入院診斷：破傷風（輕型－中型），左拇趾外傷。入ICU后予單間病房多功能心電監護，治療：①左拇趾清創敞開，3%過氧化氫液沖洗。②中和游離毒素，破傷風免疫球蛋白針（TIG）3000IU肌注。③控制與解除痙攣，地西泮10 mg肌注，每6h 1次，逐漸減量至張口困難癥狀消失。④抗感染治療，青霉素G針960萬IU靜脈滴注。⑤支持治療，間歇吸管進食，行腸外營養。于入院第9天，患者基本恢復正常張口伸舌，吞咽不適、喉頭阻塞感消失，能正常大、小便。2013年7月6日轉專科病房康復治療，12d后康復出院。

2 討論

破傷風是破傷風梭菌侵入人體傷口并在局部生長繁殖產生毒素所引起的急性感染性疾病，以牙關緊閉、全身肌肉強直及陳發性痙攣為臨床特征。隨著廣泛推行預防接種及重視新發接生，破傷風的發病率已逐年下降，但死亡率仍較高。喉痙攣窒息、嚴重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因。

本病可分輕、中、重三型。按張文武主編第2版 《急診內科學》破傷風分型標準。其治療措施有：①隔離、避光、保持環境安靜，以減少喉痙攣、抽搐誘發因素。同時主動應用鎮靜劑，以保持患者安靜睡眠狀態而又能叫醒，可控制抽搐，避免發生喉頭痙攣，是救治成敗的關鍵。②專人特護，以保證病情變化及時發現、及時處理。③大劑量TAT中和毒素。④給能量合劑、極化液、脂肪乳、氨基酸和維持水、電解質及酸、堿平衡等藥物治療。⑤青霉素、甲硝唑靜滴，抗感染。⑥中醫中藥，常用方有五虎追風湯加減、玉真散加味、存命湯加減等。在破傷風抗毒血清用量及時間上，應盡早使用TAT或TIG，因為破傷風毒素一旦與神經組織結合，則抗毒血清已無中和作用。一般以2～5萬U抗毒素加入5%葡萄糖500～1000 ml中，靜脈緩慢滴注，不需連續應用。新生兒可以TAT2萬U靜脈滴注，也可作臍部周圍注射。如有TIG供應，宜首選之。劑量為500～6000 U，只需一次肌肉注射［1］。并發癥的防治：破傷風最常見的并發癥和最主要的死亡原因是肺部感染、肺不張和窒息，而其他并發癥如心臟損害、腦病也主要由缺氧引起。如出現以下情況應考慮氣管切開：①頻繁而長時間劇烈抽搐，喉痙攣伴呼吸困難，需用麻醉藥或肌松劑者。②呼吸道分泌物多而咳出困難。③發生肺不張或肺部較重感染。④不能配合的小兒患者。本例患者通過積極治療，成功康復出院。總之，提高破傷風的救治成功率，一方面需正確及時的院前救治，另一方面進行積極的綜合治療，并采取有效手段來防治其并發癥。

［1］陳孝平，石應康 .外科學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2002：220.