外科手術治療顱內巨大腦膜瘤26例臨床分析

姜明春

（撫州市第五醫院神經外科，江西 撫州344000）

在臨床中，顱內比較常見的良性腫瘤就是腦膜瘤，在顱內腫瘤中占13.5%左右。按照手術過程中的測量以及影像學的顯示，直徑大于7c m的腫瘤即為巨大腦膜瘤［1］。現對采取外科手術治療的巨大腦瘤36例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2009年5月到2013年5月收治的巨大腦膜瘤患者36例，其中女性15例，男性21例，年齡17～75歲。病程1～9年，平均病程4.5年。通過股動脈穿刺進行腦血管造影7例，其中在手術以前進行頸外動脈栓塞治療［2］4例。按照手術中觀察以及患者影像學的資料，患者最大腫瘤的直徑7～10.5 mm，有2例患者為側腦室，有3例患者為前顱窩嗅溝，有3例患者為天幕以及橋小腦角，有5例患者為蝶骨嵴，有8例患者為矢狀竇旁鐮旁，有15例患者為大腦凸面。有17例患者進行MRI的加強掃描，有20例患者進行顱內的CT加強掃描。主要臨床表現：有3例患者為Foster－Kennedy綜合征，有3例患者為一側的病理征陽性，有4例患者為閉目難立征陽性，有9例患者為步態不穩，有7例患者為輕度偏癱，有6例患者為面癱，有2例患者為雙側的視乳頭水腫瘤，有6例患者為語言障礙，有8例患者為精神癥狀，有9例患者為癲癇，有13例患者為嘔吐，有31例患者為頭痛。

1.2 方法

本組研究中，患者腫瘤的切除，都采取開顱顯微手術的方式，手術以后采取放療或γ刀的治療方式。

2 結果

對患者進行腫瘤組織的檢查，有1例患者為惡性腦膜瘤，有2例患者為血管型，有3例患者為砂粒型，有4例患者為混合型，有6例患者為纖維型，有20例患者為內皮型。根據腦膜瘤切除的等級劃分，有1例患者為Ⅳ級切除，有5例患者為Ⅲ級切除，有12例患者為Ⅱ級切除，有18例患者為I級切除。手術以后對所有患者進行定期的隨訪，在36例患者中，有5例患者復發，其中再次進行手術的患者有4例；有1例患者死亡，主要是由于患者在手術以后出現面積較大的腦梗阻；有2例患者的癥狀有加重趨勢，主要表現的癥狀為失語以及偏癱；有28例患者的癥狀得到了明顯的緩解。

3 討論

巨大腦膜瘤通常會在腦外的非功能位置生長，在腦皮質受到壓迫以后，就會出現局灶的癥狀，本組研究的患者中比較明顯的臨床癥狀就是顱內壓的升高［3］。對于顱內巨大腦膜瘤患者來說，主要的治療方式就是手術切除。腦膜瘤大部分情況下都為良性的腫瘤，生長也比較緩慢，達到一定的程度以后壓迫周圍的組織，進而引發癥狀，這些并不是腫瘤的侵潤，所以，部分腫瘤在生長到一定大小以后癥狀才比較明顯的體現出來。在進行腫瘤手術切口設計的過程中，可以適當的將骨窗加大，這有助于手術的順利進行，同時也能避免損傷腦組織。要按照腫瘤的大小、血供狀況、生長情況以及附著點進行手術路徑的選擇，將腫瘤充分的顯露出來，但是不能對顱神經以及腦干造成損傷。顱內巨大腦膜瘤的供血非常豐富，腫瘤切除手術能否成功的關鍵就是在手術的過程中對出血情況的控制。為了能使腫瘤供血的主要來源得以減少，在進行手術以前可以選擇性的對患者的頸外供血進行栓塞治療。在對腫瘤進行切除以及探查時，要先采取電凝的方式，將瘤蒂位置產生供血的動脈進行阻斷，使手術過程中的出血能得到減少。在手術的過程對患者低血壓癥狀進行控制，這樣能使出血得到有效減少。稍微的抬高患者的頭部，能在一定程度上使手術過程中的出血得到減少。要順著腫瘤的邊緣分段的進行硬腦膜的切開，這樣能使腦組織發生膨出的情況得到避免。在對腦腫瘤進行分離過程中要在蛛網膜以及腦組織中間的位置進行操作，尤其是腦干周圍的腫瘤，不能將其表面蛛網膜穿破。對于顱底的巨大腦膜瘤，要想將其充分的顯露出來有一定的難度，可以再阻斷瘤蒂血管以后進行腫瘤的切除，這能將腫瘤完全的切除，同時也能使腫瘤周圍組織損傷的情況得到避免。在顱底進行操作要十分小心，要將動作盡量放輕，不能粗暴的將瘤體分離，如果對腦底動脈造成損傷，就會嚴重的損傷患者神經的功能。通常侵襲性與復發性的腦膜瘤缺少蛛網膜的平面，這就需要采用顯微鏡進行切除，主要是為了使皮質的損傷得到減少［4－5］。采取分塊的方式進行切除，而不是將其移除，移除會有彌漫性瘤腔出血的情況發生，這會阻礙手術的視野，同時也會使手術的難度增加。腫瘤如果靠近血管的位置，或者是巨大的腦膜瘤，在進行手術以前，要對患者采取腦血管的造影，對顱內血管同腫瘤之間的關系進行充分的了解，如果靜脈血管發生閉塞的情況，在手術的過程中可以將血管切斷，這樣能在一定程度上降低手術的難度。如果不進行切除，在手術操作過程中要謹慎，盡量將損傷情況避免。對于全切難以進行的患者，可以將殘留一少部分的腫瘤。當大血管周圍圍繞腫瘤時，操作的過程中要盡可能的繞過，也有可能會出現牽拉的情況，但是力度不能太大，能避免手術以后患者出現精神功能方面的嚴重障礙，需要長時間住院的患者，可以采取γ刀的方式進行殘留腫瘤的治療。

相關的研究證實，采取腫瘤切除手術患者發生血腫的概率是6.2%，與顱內其他腫瘤手術以后發生血腫的概率相比較仍就較高。這可能是因為手術以后患者的顱內壓力有降低的趨勢，腦部的灌注壓升高，這樣在周邊的灌注較低的區域就會有血流進入，這時血管會受到麻痹，不能有效的進行收縮，這樣正常的灌注壓就容易出現灌注過度的情況，毛細血管就會被血流所突破，引發出血的癥狀。在進行腦膜瘤的大型手術過程中容易發生出血的情況，并且在手術以后容易發生血腫，患者再次進行開顱手術清除血腫也比較常見。如果患者的顱骨受到侵蝕，要及時的進行咬除，并給予電灼，然后復位患者的顱骨。如果患者的硬膜受到侵蝕，要進行廣泛的切除，對于硬膜有缺損，特別是處于功能區域的患者，要及時的進行修補，可以使用異體硬膜或者是顳肌筋膜進行相應的修補，這樣能使手術以后的腦部瘢痕粘連的情況得到有效的預防，同時也能避免發生癲癇癥狀［6－8］。在本組研究中，凸面有巨大腦膜瘤的患者有1例，在手術以后發生出血情況，采取手術對血腫進行清除，患者治愈。側室有巨大腦膜瘤的患者有2例，在手術的過程中采取了相應的保護措施，患者在手術以后能很好的恢復，沒有意識障礙的情況出現。側室有巨大腦膜瘤的患者如果有梗阻性腦積水的情況，在采取手術以前要進行腰部穿刺，并且置管，也可以在手術的過程中，進行腦室的外部引流，進而使顱內壓得到降低。在進行腫瘤切除以前，首先要逐一的對瘤內進行切除，直到腫瘤壁發生低陷，在減壓以后將殘留的粘連以及瘤體做進一步的分離，對供血動脈進行電灼并且切除。這種方式能使發生側室內壁損傷的情況得到避免，不然就會導致患者在手術以后出現昏迷。在切除患者的腫瘤以后，腦脊液要能確保順利的循環。對巨大腦膜瘤患者出現復發概率造成影響的主要因素就是切除腫瘤的程度。

總而言之，對于顱內腦膜瘤的患者來說，采取手術切除的方式比較有效，顱內巨大腦膜瘤有著豐富的供血，同時位置較為特殊，采取手術治療有一定的難度，可以按照患者腫瘤的位置進行手術入路的選擇，要對血管以及神經做好保護，精確的手術操作以及并發癥的處理有利于切除概率的提高，使復發概率得到降低。

［1］舒凱，蔡明俊，陳旭，等 .顱內大型腦膜瘤術中靜脈保護的臨床意義 ［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（3）：145－146.

［2］田海龍，夏海成，欒新平，等 .不同入路下顯微外科切除顱內巨大腦膜瘤28例臨床分析 ［J］.新疆醫科大學學報，2008，31（10）：1385－1387.

［3］Santacroce A，Walier M，Régis J，等 .4565例良性顱內腦膜瘤放射外科治療后的長期療效研究 ［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4（4）：235.

［4］李監松，伍葵，徐光斌，等 .大腦鐮及矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療 ［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（8）：453－455.

［5］廉治剛，孫旭，王樹剛，等.擴大翼點入路顯微手術切除小腦幕跨幕巨大腦膜瘤（附15例報告）［J］.中華神經外科雜志，2005，21（12）：739－741.

［6］扈玉華，史學芳，白寶忠，等 .巨大腦膜瘤術中殘腔處理及周邊靜脈保護（附26例報告）［J］.中華神經外科雜志，2007，23（6）：460－461.

［7］郭云志，李麗艷，周順科，等 .MSCT與 MRI在腦膜瘤診斷及手術入路評估中的臨床應用價值 ［J］.中國臨床研究，2013，26（10）：1028－1030.

［8］孫樹鵬，姚鑫，甘燕玲，等 .頸外動脈結扎在大型和巨大型蝶骨嵴外側型腦膜瘤手術中的應用 ［J］.中國現代神經疾病雜志，2012，12（4）：476－479.