骶管阻滯在成人PPH術中的臨床觀察

陳益，龔璇，朱瓊

代海濤，夏瑞

（長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州434000）

痔瘡是臨床常見的肛門疾病之一，目前對于Ⅲ、Ⅳ期的內痔患者，常采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術（簡稱PPH術）進行治療，其復發(fā)率低、并發(fā)癥少，已在臨床廣泛開展。PPH手術麻醉要求較高，不僅要求鎮(zhèn)痛完善，還要完全松弛肛門括約肌，否則手術無法順利完成。

以往我們常采用腰硬聯(lián)合麻醉，但患者麻醉后易出現(xiàn)頭痛、腰痛、排尿困難等癥狀，而骶管麻醉的優(yōu)點在于其阻滯范圍小，麻醉平面容易固定，不會隨著患者體位的變動而改變，術中患者生命體征平穩(wěn)，并可有效減少腰麻并發(fā)癥［1］。本研究觀察了60例患者在骶管阻滯麻醉下行PPH手術時的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

在我院擇期行PPH術的60例患者，采用骶管阻滯麻醉。其中男性42例，女性18例。年齡21～56歲。既往無心肺疾患，凝血功能正常，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法

將患者取側臥位或俯臥位，采用側臥位時，腰和背部盡量向后彎曲，雙膝向腹部屈曲；采用俯臥位時，髖部用厚枕墊抬高骨盆，充分暴露骶部。確定好穿刺點，用7號注射針頭緩慢垂直刺入皮膚，當突破骶尾韌帶時有阻力消失的感覺。此時將針固定，針干向骶尾側傾斜，與皮膚約呈30°～40°角，再順勢推進約0.5～1c m，即到達骶管腔。接注射器后注射空氣和生理鹽水無阻力、皮膚無隆起、回抽無腦脊液及血液，即可證實針尖在骶管腔內，繼而注入試驗劑量麻醉藥5 ml。觀察5 min，若無蛛網膜下腔阻滯現(xiàn)象出現(xiàn)，即可注入剩余麻醉藥。麻醉用藥選擇［2］0.5%羅哌卡因（耐樂品，阿斯利康公司，批號2013－01）、1%利多卡因混合液20 mL（山東華魯制藥有限公司，批號1301252）。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 ①感覺神經阻滯的起效時間（T12平面疼痛感消失的時間）。②感覺神經阻滯的最高平面（骶管內注藥后30 min痛感消失的平面）。③感覺神經阻滯持續(xù)的時間（感覺神經開始阻滯至傷口開始出現(xiàn)疼痛的時間）。④運動神經阻滯的程度（注藥后30 min評價），運動阻滯程度采用Bro mage評分［3］（0分：髖、膝、踝關節(jié)均可運動；1分：不能抬大腿，但膝、踝關節(jié)可運動；2分：膝關節(jié)以上不能運動，但踝關節(jié)可以運動；3分：髖、膝、踝均不能運動）。

1.3.2 麻醉滿意程度 根據(jù)患者的主訴及其對手術配合程度，予以綜合評定。優(yōu)：患者無疼痛感和不適感，肛門括約肌松弛；良：患者略感疼痛，給予鎮(zhèn)靜藥輔助后可緩解，肛門括約肌松弛；差：患者疼痛明顯，肛門括約肌未松弛，給予鎮(zhèn)靜藥輔助后不能緩解，必須改其他麻醉方式才能完成手術。

1.3.3 血流動力學 連續(xù)監(jiān)測BP、HR、Sp O2。

1.3.4 不良反應及并發(fā)癥 觀察患者在術中及術后有無局麻藥毒性反應的發(fā)生，以及有無惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結果

2.1 麻醉效果

感覺神經阻滯的起效時間為8.1±3.7 min，感覺神經阻滯的最高平面為胸椎脊髓節(jié)段（T）11.8±0.8，感覺神經阻滯持續(xù)時間7.0±2.3h。運動神經阻滯程度：0級10例；1級38例；2級8例；3級4例。

2.2 麻醉滿意程度

60例患者僅有1例患者肛門括約肌未松弛，手術時疼痛明顯，在復合使用靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥后改插入喉罩全麻。有5例患者有輕微疼痛，加用鎮(zhèn)靜藥后緩解。其余54例患者麻醉效果均好，手術全程未訴不適，麻醉滿意度優(yōu)良率達98.3%。

2.3 血流動力學

除去1例改全身麻醉的患者，其余59例患者BP、HR、Sp O2的變化均在基礎值20%以內。

2.4 不良反應及并發(fā)癥

所有患者均無局麻藥中毒反應發(fā)生，無惡心嘔吐。有8例患者出現(xiàn)排尿困難，經熱敷后緩解。2例患者出現(xiàn)尿潴留，需導尿處理。

3 討論

PPH手術與傳統(tǒng)痔手術有一定差別，對麻醉要求更高。肛周感覺神經豐富且敏感，鎮(zhèn)痛必須完善。手術操作是在狹小的肛管內進行，所以肛門一定要完全松馳，為手術提供操作空間。由于PPH術是在齒狀平面上2～3c m的直腸粘膜環(huán)形切除1周并釘合，麻醉平面一般要求達到T10水平，否則擊發(fā)吻合器時就會出現(xiàn)直腸牽拉反應。

在本研究中所采用的骶管阻滯是經骶管裂孔穿刺注入局麻藥，藥液在骶部的硬膜外腔內擴散，阻滯骶神經和大部分腰神經，從而達到鎮(zhèn)痛完全、充分松弛肛周括約肌的一種局部麻醉方法。骶管裂孔的大小和形狀變異較多，約有10%患者存在骶裂孔畸形或閉鎖，20%患者骶管存在解剖學變異［4］。骶管阻滯穿刺成功的要點：掌握好穿刺針進針的方向，若針與皮膚角度過大，針尖可觸及骶管前壁，若角度過小，即針體過度放平，針尖可在骶管的后壁受阻。如果在穿刺過程中時遇到骨質，應退針少許，不宜用暴力，調整針體傾斜度后再進針，以免損傷骶管靜脈叢和引起劇痛，當抽吸有較多回血時，應改用腰部硬膜外麻醉［5］。

采用骶管阻滯麻醉，可使肛門、直腸、會陰部鎮(zhèn)痛充分，肌肉松弛，對機體各系統(tǒng)功能影響微弱，臨床操作簡便、成功率高、效果良好、并發(fā)癥極少，可廣泛應用于肛腸手術，在基層醫(yī)院有較好的安全性和實用性。

［1］劉俊杰 .現(xiàn)代麻醉學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：595.

［2］袁建虎，李天佐，何金哲，等 .不同濃度羅哌卡因骶管阻滯在成人肛腸手術應用的臨床觀察 ［J］.北京醫(yī)學，2008，30（8）：531－533.

［3］何金哲，薛楊，張志永，等.羅哌卡因－利多卡因合劑在骶管麻醉的臨床觀察 ［J］.臨床麻醉雜志，2004，20（9）：563.

［4］兆云，姚柏春，張一飛，等.骶管阻滯入路相關結構的應用解剖 ［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12（6）：357－359.

［5］徐啟明，李文碩 .臨床麻醉學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：135－136.