常用盆底重建術的臨床療效及其并發癥的分析

陳湘，龔健

(無錫市婦幼保健院 婦泌科，江蘇 無錫 214000)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)是由于盆底支持系統——盆底肌肉和筋膜的薄弱引起的一系列盆腔臟器的功能和解剖異常，主要包括尿失禁(urinary incontinence， UI)、盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse， POP)。PFD嚴重影響了患者的生活質量以及身心健康，且隨著人口老齡化，PFD的發病率呈不斷增高趨勢。美國一項對3 536名30～90歲之間婦女的調查顯示，UI的發病率為45%，其中30～39歲的為28%，80～90歲的為55%，且這一數據隨著調查對象的年齡增長而增大[1]。我國潘家驊等對上海2 410名成年女性的調查顯示，UI發病率為54.8%[2]。美國研究數據顯示，按照盆腔器官脫垂定量分期(pelvic organ prolapse quantitation，POP- Q)分類法，門診就診的病人中有50%以上的女性有Ⅱ度以上的POP[3]。我國對北京郊區的女性調查分析，結果顯示子宮脫垂患者比率為25.8%，陰道前壁脫垂占41.6%[4]。目前對于PFD的治療有非手術治療和手術治療，非手術治療方法有盆底肌鍛煉、盆底肌肉電刺激、子宮托治療等；對于癥狀明顯、保守治療無效的患者，可以手術治療。2003年，美國約有200 000名女性因POP接受手術治療[5]，這一數據呈不斷上升趨勢。PFD的手術可以分為傳統性手術及盆底重建術。近年來，隨著現代盆底學理論的發展、手術器械的改進及修補材料的發明和應用，應用網片及吊帶的盆底重建術得到了廣泛的應用。但不同廠家生產的套盒裝置各不相同，導致其臨床效果和并發癥情況各不一樣[6]。最近的研究結果顯示，采取手術治療UI時，86%的醫生會選擇用尿道中段懸吊術；對于陰道前壁脫垂，70%以上的醫生會選擇陰道前壁修補術；對于子宮陰道脫垂的患者，82%選擇陰式全子宮切除術加相應的陰道壁修補術；至于陰道后壁脫垂，66%選擇中線筋膜修補術；對于陰道穹窿部位的脫垂，常選擇的是骶骨陰道固定術及骶棘韌帶固定術[7]。

1 抗尿失禁手術

對于壓力性UI及以壓力性UI為主的混合性UI，若臨床癥狀為重度或者經保守治療無效，可以采用手術治療。常用的陰道無張力尿道中段懸吊術，包括1996年由Ulmsten和Petros發明的經陰道無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal tape，TVT)，以及2001年由Delorme提出的經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(tension free vaginal tape- obturator，TVT- O)。其原理都是通過特殊的裝置將聚丙烯吊帶放置在下移的尿道中段，替代周圍薄弱的組織支持尿道，從而恢復尿道和膀胱正常角度，達到正常的控尿。二者的區別在于，前者是通過恥骨后路徑將吊帶放置到尿道中段，而后者是通過閉孔路徑而實現。

對140例接受TVT手術治療的患者超過10年的隨訪分析，以壓力試驗陰性作為客觀治愈率，客觀治愈率達84%，主觀治愈率為57%～77%[8- 9]。病人的主觀治愈率低于客觀治愈率，可能與其新發尿急癥狀有關，術后新發尿急癥狀的發生率為20%左右[8]。對191例TVT- O患者5年的隨訪分析顯示，客觀治愈率達90.8%，主觀治愈率達90.3%，術后新發尿急癥狀的發生率約為24.3%[10]。TVT- O和TVT兩者比較，短期手術效果相近[11]。

TVT手術膀胱穿孔的發生率為0.7%～24%，血腫發生率為0.7%～8%，直腸穿孔的發生率小于1%。而TVT- O幾乎沒有膀胱以及直腸穿孔的發生，且血腫發生率低于TVT，可能與TVT- O手術過程中不經過恥骨后間隙有關。吊帶侵蝕方面，兩者的發生率均較低，約為0.3%[12]。TVT常見的手術并發癥還包括尿道損傷，發生率為1.4%，尿路感染，發生率為7.2%，腹股溝區和大腿疼痛也很常見，長期隨訪分析，這些并不遺留遠期膀胱排空障礙[9]。由于尿道輕度梗阻，吊帶對尿路刺激以及膀胱頸的抬高，兩者均可能出現術后新發急迫性UI、逼尿肌過度收縮，發生率的差異沒有統計學意義[11]。關于性功能，有報導稱，約1.3%～7.3%經過TVT- O手術的病人有性交困難[12]。

UI和POP常合并存在，尤其是陰道前壁脫垂。抗UI手術的同時行POP手術，并不影響TVT的治療效果[8]。

2 盆腔臟器脫垂手術

2.1 前盆腔缺陷

2.1.1 陰道旁修補術 陰道旁修補術適用于陰道旁側缺陷導致的陰道前壁膨出患者。陰道旁側缺陷為盆筋膜腱弓與骨盆側壁及恥骨宮頸筋膜分離所致的陰道前壁膨出，陰道旁修補就是依據這個原理，將恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓重新固定。國內魯永鮮等研究結果顯示，25例行陰道旁修補術的患者，術后經6個月的隨訪，手術的客觀治愈率為92%，有兩例患者術中出現恥骨后靜脈叢出血，兩例有術后尿潴留，無尿道、膀胱及輸尿管損傷[13]。陰道旁修補術現多為使用網片的盆底重建術代替，將網片的4條臂從盆筋膜腱弓上穿出骨盆側壁，從而加強薄弱的陰道旁支持組織。

2.1.2 陰道前壁修補術和前盆底重建術 傳統陰道前壁修補術的手術復發率較高，現在越來越多地傾向于基于整體理論的盆底重建術。1年時間的隨訪結果顯示，陰道前壁修補術的手術治愈率為47.5%，使用網片的盆底重建術為82.3%，主觀治愈率前者為62.1%，后者為75.4%。使用網片的手術效果明顯優于傳統的陰道前壁修補術，且術后復發率低，在性功能量表評分上無明顯差異[14]。也有少數報道稱兩者成功率相近，不同的結果可能與評判標準有關，以及對同時進行的抗尿失禁手術效果的處理有關[15]。手術并發癥發面，使用網片的盆底重建術手術時間長，腹股溝處疼痛、膀胱排空障礙、術中出血發生較多，膀胱穿孔發生率是傳統陰道前壁修補術的7倍。使用網片的前盆底重建術在解剖的恢復上有肯定的作用，但是不得不提的是，網片相關并發癥的發病率為4%左右。外科手術解除網片暴露的發生率為3.2%。新發壓力性UI為12.3%，其中2.7%需采取手術治療，而傳統陰道前壁修補術后，壓力性UI的發生率僅為6.2%[14]。

2.2 中盆腔缺陷

2.2.1 骶棘韌帶固定術 骶棘韌帶固定術是將脫垂的陰道頂端固定在骶棘韌帶上，現多使用一側固定法，適用于中盆腔缺陷患者，尤其適用于希望保留生育功能及有活躍性生活的生育年齡期女性[16]。骶棘韌帶固定術受陰道深度及寬度的限制，陰道狹窄患者為該項手術禁忌。該手術可經腹、經陰道及腹腔鏡下完成。相比于腹腔鏡手術，陰道手術時間短，價格相對便宜，術后恢復快[17]。

骶棘韌帶手術的主觀治愈率為84%～99%，客觀治愈率為67%～93%[17]。對于60歲以上女性的5年的隨訪分析顯示，骶棘韌帶固定術主觀滿意度穩定，并不隨著時間的延長而下降[18]。術后陰道穹窿脫垂復發率為19%，同時由于改變了陰道軸的位置，陰道前壁脫垂的發生率最高可超過20%[17，19]。膀胱、直腸損傷少見，常見的并發癥為出血及術后疼痛，發生率為2%左右。有報道稱，應用一種特制的自動縫合器，骶棘韌帶固定過程中幾乎沒有直腸、尿道臟器損傷及神經損傷[19]。對于術后性功能障礙的問題存在爭議，多數研究結果傾向于術后性功能受到不同程度的影響，文獻結果顯示術后性功能障礙發生率為1%～12.7%，主要與術后陰道頂端的狹窄有關，因此陰道狹窄的患者不推薦該手術[17- 19]。

2.2.2 骶骨陰道固定術 骶骨陰道固定術是將陰道前后壁連接到骶岬上方的前縱韌帶上，多使用聚丙烯網片或者筋膜移植物。適用于中重度穹窿及子宮脫垂患者，尤其適用于年紀輕的患者，對于復發型的POP同樣有效。骶骨陰道固定術可以在腹腔鏡下完成，腹腔鏡下手術具有創傷小、恢復快、復發率低的優點，成功率為78%～100%[20]。

5年隨訪分析的結果顯示使用聚丙烯網片的客觀治愈率為93%，優于使用筋膜移植物的62%，二者的主觀治愈率分別為97%、90%[21]。骶骨陰道固定術常見的手術并發癥為出血，由于骶前血管交通支豐富，容易引起出血，但少有大血管及臟器損傷的報道。遠期并發癥有網片侵蝕，上述5年的隨訪結果顯示，29例患者中，兩例出現了網片侵蝕[21]。

2.2.3 高位骶韌帶懸吊術 高位骶韌帶懸吊術是在坐骨棘水平縮短骶韌帶，適用于中盆腔缺陷的患者。對于子宮切除的患者，可以經陰道、經腹或者腹腔鏡完成，保留子宮的患者通常使用腹腔鏡手術。此術式術后15個月的成功率為94%，同一組病人隨訪5年的結果顯示，手術成功率為84.6%。由于不改變陰道軸的角度，復發率較骶棘韌帶固定術更低。術中常見的并發癥為尿道損傷，發生率為1%～11%，術后性功能恢復較好[22]。

2.3 后盆腔缺陷

2.3.1 經典陰道后壁膨出修補術 經典陰道后壁膨出修補術包括中線筋膜加固縫合、肛提肌折疊縫合。前者是將陰道后壁分離出的直腸陰道筋膜互相折疊縫合至中線部位，加固直腸陰道筋膜。中線筋膜加固縫合治療陰道后壁脫垂，隨訪12個月、24個月的主觀治愈率分別為97%、89%，客觀治愈為分別為87%、79%，80%以上的患者術后大便情況好轉[23- 24]。單純肛提肌折疊縫合法的解剖治愈率為76%～96%，但是對于排便、性功能方面無明顯改善，且由于縫合肛提肌使得陰道入口狹窄，易導致新發的性功能障礙，故現已逐漸棄用，被其他手術方式取代[24]。現多單獨行中線筋膜加固縫合術。

2.3.2 特定部位缺陷修補術 由于經典術式對性功能方面負面的影響較大，Richardson等在經典陰道后壁修補術的基礎上，提出了僅對特定的、有缺陷的筋膜部位進行修補加固。文獻報道，特定部位缺陷修補術的解剖治愈率肯定，但是術后復發率高，且排便癥狀改善率為35%～50%，低于經典術式[24]。

2.3.3 陰道后壁“橋式”修補術 陰道后壁的“橋式”修補術由Petros提出，與傳統術式的不同在于，“橋式”修補術最大限度保留了原有的陰道黏膜，利用患者的自體組織作為支撐點，將薄弱的筋膜加固縫合到自身的組織上。協和醫院報道，“橋式”修補術的客觀治愈率為98.2%，術后性交痛發生率為22.2%，35.7%的患者術后大便情況好轉[25]。

2.3.4 加用網片的陰道后壁修補術 使用網片的陰道后壁修補術是將網片放置在陰道黏膜和修補好的筋膜之間，替代薄弱的直腸陰道筋膜的功能。現有的研究結果顯示，使用網片的后盆底重建術治愈率為81%，與傳統的陰道后壁修補術相比，其成功率、復發率及術后性功能障礙方面的差異無統計學意義。也有結果顯示，使用網片的手術成功率為92%～97%，高于陰道后壁修補術[15]。雖然大部分研究的結果顯示兩者的手術效果無明顯差異，相比于陰道后壁修補術，網片的使用可能帶來了更多其他的并發癥問題。據統計，陰道后壁的網片暴露率為5.6%～16.9%，且使用網片導致的其他部位的缺陷明顯高于陰道后壁修補術[26]。總之，加用網片的修補術對解剖的恢復、功能的評價方面尚存在爭議[7]。而對于復發的，或者是重度脫垂的患者，網片仍舊是權衡利弊后的選擇。

傳統的手術方法并發癥有感染、神經損傷、血管損傷、性功能障礙、陰道瘢痕、瘺道的形成，發生率在8%左右。而使用網片的盆底重建術除了這些情況，還可能有網片侵蝕、暴露，限制了網片的使用。其中最受關注的網片暴露，其發生率為1%～25%[15]。

綜上所述，TVT- O是治療壓力性尿失禁的有效術式，手術效果肯定，并發癥低。陰道壁修補術治療POP復發率高，而使用網片的盆底重建術短期解剖恢復率高，但手術相關并發癥諸如出血、臟器損傷高于傳統的陰道壁修補術，且遠期并發癥有網片侵蝕、暴露等。針對復發或復發的高危人群，以及重度脫垂患者，建議使用網片修補術。同時，治療中盆腔缺陷的新型盆底重建術，如骶棘韌帶固定術、骶骨陰道固定術的價值不容忽視。未來研究的熱點將是評價使用網片的盆底重建術的遠期療效及安全性。

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