不同劑量舒芬太尼聯合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在分娩術中的應用

彭德亮等

[摘要] 目的 研究不同劑量舒芬太尼聯合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的應用。方法 選擇自2011年5月～2013年2月期間來我院進行分娩的單胎頭位且足月的初產婦72例作為研究對象。將所有孕婦隨機分成3組，每組24例。3組分別給予舒芬太尼劑量為2 μg（A組）、4 μg（B組）和6 μg（C組）。于L2～3行腰硬聯合穿刺，成功后鞘內注射各組擬定劑量的舒芬太尼和2.5mg的羅哌卡因。然后置入硬膜外導管，并連接硬膜外自控鎮痛泵（PCA泵）。記錄各組首次用藥持續時間、藥物起效時間、鞘內注射給藥后VAS疼痛評分、羅哌卡因總用量、運動阻滯情況、產程時間、出血量、新生兒1min和5min的Apgar評分等。結果 3組鎮痛效果均良好，VAS評分無顯著性差異（P>0.05）。但舒芬太尼B組和C組較A組首劑給藥后作用持續時間長、藥物起效快，差異具有顯著性（P<0.05）。舒芬太尼A組羅哌卡因總用量為（22.37±6.33）mg明顯高于B組的（15.79±5.64）mg和C組的（14.76±5.17）mg（P<0.05）；在運動阻滯發生情況方面，A組發生輕度運動神經阻滯明顯多于B組和C組（P<0.05）；3組在產程時間、出血量以及新生兒1 min和5 min Apgar評分方面比較，無顯著性差異（P>0.05）。結論 舒芬太尼聯合羅哌卡因鞘內注射在鎮痛分娩術中均安全有效，且4 μg舒芬太尼聯合2.5 mg羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的劑量較理想。

[關鍵詞] 舒芬太尼；羅哌卡因；腰硬聯合鎮痛；鎮痛分娩

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-0077-03

產婦在分娩過程中因劇烈疼痛可對母體及胎兒造成不同程度的機體內環境傷害[1]。目前，國內外較廣泛采用的分娩鎮痛方法是椎管內麻醉[2]，但隨著醫療技術的不斷進步，人們發現該鎮痛方法雖取得較好的鎮痛效果，但當藥物濃度和劑量選擇不當時會影響產程進展和有運動阻滯的發生[3]。因此，如何尋找一種既能減輕產婦分娩痛苦，又對母嬰本身相對較安全的分娩鎮痛方法是婦產科臨床一直探究的難題。腰麻-硬膜聯合鎮痛（CSEA）目前在分娩鎮痛鎮中已廣泛應用，但對其標準的給藥方案的報道仍較少。有報道稱以舒芬太尼聯合羅哌卡因行腰硬聯合鎮痛在分娩鎮痛中有運動阻滯小、鎮痛起效快等優點[3]。為探究舒芬太尼聯合羅哌卡因行腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的劑量，制定合理用藥配伍方案，我院以72例單胎頭位且足月的初產婦為研究對象，對不同劑量的劑量舒芬太尼聯合羅哌卡行腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的影響進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2011年5月～2013年2月來我院進行分娩的單胎頭位且足月的初產婦72例作為研究對象。所有入選對象均無椎內注射麻醉禁忌證。將所有孕婦隨機平均分成3組，每組24例。3組分別給予舒芬太尼劑量為2 μg（A組）、4 μg（B組）和6 μg（C組）。其中A組孕婦年齡24～32歲，平均（26.31±3.06）歲，孕周36～43周，平均（39.12±3.52）周；B組孕婦年齡25～31歲，平均（27.12±3.16）歲，孕周37～41周，平均（39.52±3.68）周；C組孕婦年齡23～32歲，平均（26.38±3.27）歲，孕周35～44周，平均（40.02±3.71）周。3組孕婦在年齡、孕周、身體狀況等方面比較均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

3組均采用鞘內注射給藥后硬膜外腔留管自控鎮痛給藥相結合的方式。具體操作方法為：各組均于宮口開至3～4 cm后，取 L2～3間隙行腰硬聯合阻滯，穿刺成功后按組別分別給予舒芬太尼2 μg、4 μg和6 μg聯合羅哌卡因2.5 mg鞘內注射給藥。給藥后，硬膜外向頭端置入3.5 cm導管，并與硬膜外PCA泵連接，備用。嚴密觀察孕婦血壓、脈搏、胎心并記錄VAS評分。當VAS評分≥3分時，開始以PCA泵于硬膜外腔給藥（給藥濃度：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.15%羅哌卡因；給藥速度：6 mL/h，自控鎮痛給藥4 mL/次；鎖定時間：20 min）。當宮口開大至≥9 cm時，停止所有給藥。所用羅哌卡因為進口的阿斯利康公司生產的耐樂品。

1.3 觀察記錄項目及評分標準

（1）嚴密觀察產婦的呼吸、心率、血壓、宮腔壓力、血氧飽和度等生命體征的變化。（2）以視覺模擬評分（VAS評分）法記錄鎮痛效能（0分：無痛；≤3分：有輕微的疼痛，可忍受；4～6分：疼痛對睡眠有影響，但尚可忍受；7～10分：患者劇烈疼痛，難以忍受）。（3）記錄鞘內給藥后藥物鎮痛作用維持時間（自鞘內給藥開始至VAS評分≥3分并開始硬膜外給藥之間的時間）。（4）鎮痛起效時間。（5）分娩出血量及各組產程時間：活躍期時間、第二產程時間、第三產程時間。（6）新生兒出生后1 min和5min Apgar評分。（7）麻醉后運動阻滯發生情況。（8）胎心異常、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等副作用發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組鎮痛情況比較

3組產婦在鞘內注射給藥后均取得良好的鎮痛效果，鎮痛起效后3組VAS評分無顯著性差異（P>0.05）；在鞘內注射給藥后持續時間方面：A組持續（60.34±12.03）min，相較于B組的（75.35±13.14）min和C組的（80.03±15.32）min差異顯著（t=8.12，9.03，P<0.05）；在鞘內給藥起效時間方面：B組和C組分別為（3.24±1.17）min和（3.05±1.02）min均比A組的（4.45±1.86）min早（t=6.22，6.79，P<0.05）；在羅哌卡因總用量方面：A組為（22.37±6.33）mg明顯高于B組的（15.79±5.64）mg和C組的（14.76±5.17）mg（t=7.02、7.17，P<0.05）；在運動阻滯發生情況方面：A組發生輕度運動神經阻滯6例，B組2例，C組1例，A組明顯多于B組和C組（χ2=8.10、8.24，P<0.05）。見表1。endprint

2.2 各組產程及新生兒Apgar評分比較

各組平均活躍期時間均在185min以內，第二產程時間均在50min左右，第三產程時間均在10min左右，產程時間均在正常范圍，各組間比較無顯著性差異（P>0.05）；在新生兒出生后1min和5min Apgar評分均>9.0分，且各組間比較無顯著性差異（P>0.05），說明各組新生兒正常。見表2。

2.3 副作用發生情況比較

A組發生皮膚瘙癢者7例（29.17%），B組發生皮膚瘙癢7例（29.17%），C組發生皮膚瘙癢9例（37.50%），各組比較無顯著性差異（P>0.05）。3組均未見呼吸異常、胎心異常、尿潴留等副作用發生。

3 討論

鎮痛分娩（anodyne labor）通常也稱為“無痛分娩”。事實上，“無痛”只是一種理想化的狀態，就實際情況來看很難在分娩中實現真正的無痛，臨床上往往是通過各種方法來減輕分娩時的疼痛。目前，腰麻-硬膜聯合鎮痛越來越多的應用于分娩鎮痛[4]，因為它結合了硬膜外麻醉和腰麻的優點，起效迅速，藥物用量少，鎮痛效果好，肌松顯著，術后止痛也很方便。但對于其用藥標準報道較少，不利于指導臨床用藥。為探求舒芬太尼聯合羅哌卡因用于分娩鎮痛的理想劑量，故進行此研究。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，其脂溶性為芬太尼的2倍，更易于通過血腦屏障；雖然消除半衰期短于芬太尼，但與阿片受體親和力較芬太尼強，具有阻滯感覺神經阻滯的效果同時其對運動阻滯影響較小[5]。羅哌卡因是單一對映結構體（S形）長效酰胺類局麻藥，能夠通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，低劑量可以產生感覺組織即達到鎮痛目的，對心血管毒性和中樞神經毒性均較低，其對感覺和運動阻滯有分離的藥理特性[6，7]，充分利用小劑量舒芬太尼具有良好的阻滯感覺神經效果且同時對運動阻滯的影響較小的優點，與羅哌卡因聯合使用可使產婦在無痛情況下進行腹肌的主動用力，順利完成分娩。以舒芬太尼聯合羅哌卡因可以為腰硬聯合鎮痛進行鎮痛分娩提供良好的條件[8，9]。本研究通過不同劑量的舒芬太尼聯合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩中的應用，結果顯示，當舒芬太尼用量為2 μg、4 μg和6 μg時均取得良好的鎮痛效果，但舒芬太尼B組（4μg）和C組（6μg）較A組（2μg）首劑給藥后作用持續時間長、藥物起效快（P<0.05）。A組羅哌卡因總用量較B組和C組明顯增多（P<0.05）；A組發生輕度運動神經阻滯也比B組及C組多（P<0.05）；此外，3組在產程時間、出血量以及新生兒1min和5min Apgar評分方面比較，無顯著性差異（P>0.05），說明選取的舒芬太尼2 μg、4 μg和6 μg聯合羅哌卡因2.5 mg鞘內注射在鎮痛分娩術中均安全、有效。但綜合考慮用藥量及鎮痛效果，以4 μg舒芬太尼聯合2.5 mg羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的劑量較理想，且對胎兒和母親的不良反應少，分娩過程中孕婦能夠處于自然清醒的狀態，故值得在臨床上推廣運用。

[參考文獻]

[1] 李海冰，劉志強，陳秀斌，等. 椎管內不同誘導方式下舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 上海交通大學學報（醫學版），2012，32（4）：499-502.

[2] 詹麗春，李建國，季稱心，等. 不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻聯合硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：295-296.

[3] 閆新波，李淑琴. 舒芬太尼對羅哌卡因腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的影響[J]. 中國婦幼保健，2011，26（28）：4466-4468.

[4] 孟雅靜，梁小青，杜淑娟，等. 不同濃度國產鹽酸羅哌卡因在產科臨床分娩鎮痛中的應用分析[J]. 現代生物醫學進展，2012，12（35）：6856-6898.

[5] 唐軼洋，張興安. 舒芬太尼術后鎮痛應用進展[J]. 中國藥房，2012，23（46）：4390-4393.

[6] 陳建龍. 不同濃度羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 遼寧醫學院學報，2012，33（4）：324-325.

[7] 謝堯，江露，王琳，等. 硬膜外阻滯鎮痛應用于分娩鎮痛428例的臨床研究[J]. 重慶醫學，2012，41（29）：3056-3058.

[8] Valery P， Aliaksei M. A comparison of the onset time of complete blockade of the sciatic nerve in the application of ropivacaine and its equal volumes mixture with lidocaine： a double-blind randomized study[J]. Korean J Anesthesiol， 2013， 65（1）：42-47.

[9] Kiyosawa K， Kawamata T， Yamamoto K， et al. Combined spinal-epidural anesthesia for caesarean section in a parturient with scoliosis[J]. Masui， 2013， 62（7）：859-862.

（收稿日期：2013-08-21）endprint

2.2 各組產程及新生兒Apgar評分比較

各組平均活躍期時間均在185min以內，第二產程時間均在50min左右，第三產程時間均在10min左右，產程時間均在正常范圍，各組間比較無顯著性差異（P>0.05）；在新生兒出生后1min和5min Apgar評分均>9.0分，且各組間比較無顯著性差異（P>0.05），說明各組新生兒正常。見表2。

2.3 副作用發生情況比較

A組發生皮膚瘙癢者7例（29.17%），B組發生皮膚瘙癢7例（29.17%），C組發生皮膚瘙癢9例（37.50%），各組比較無顯著性差異（P>0.05）。3組均未見呼吸異常、胎心異常、尿潴留等副作用發生。

3 討論

鎮痛分娩（anodyne labor）通常也稱為“無痛分娩”。事實上，“無痛”只是一種理想化的狀態，就實際情況來看很難在分娩中實現真正的無痛，臨床上往往是通過各種方法來減輕分娩時的疼痛。目前，腰麻-硬膜聯合鎮痛越來越多的應用于分娩鎮痛[4]，因為它結合了硬膜外麻醉和腰麻的優點，起效迅速，藥物用量少，鎮痛效果好，肌松顯著，術后止痛也很方便。但對于其用藥標準報道較少，不利于指導臨床用藥。為探求舒芬太尼聯合羅哌卡因用于分娩鎮痛的理想劑量，故進行此研究。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，其脂溶性為芬太尼的2倍，更易于通過血腦屏障；雖然消除半衰期短于芬太尼，但與阿片受體親和力較芬太尼強，具有阻滯感覺神經阻滯的效果同時其對運動阻滯影響較小[5]。羅哌卡因是單一對映結構體（S形）長效酰胺類局麻藥，能夠通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，低劑量可以產生感覺組織即達到鎮痛目的，對心血管毒性和中樞神經毒性均較低，其對感覺和運動阻滯有分離的藥理特性[6，7]，充分利用小劑量舒芬太尼具有良好的阻滯感覺神經效果且同時對運動阻滯的影響較小的優點，與羅哌卡因聯合使用可使產婦在無痛情況下進行腹肌的主動用力，順利完成分娩。以舒芬太尼聯合羅哌卡因可以為腰硬聯合鎮痛進行鎮痛分娩提供良好的條件[8，9]。本研究通過不同劑量的舒芬太尼聯合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩中的應用，結果顯示，當舒芬太尼用量為2 μg、4 μg和6 μg時均取得良好的鎮痛效果，但舒芬太尼B組（4μg）和C組（6μg）較A組（2μg）首劑給藥后作用持續時間長、藥物起效快（P<0.05）。A組羅哌卡因總用量較B組和C組明顯增多（P<0.05）；A組發生輕度運動神經阻滯也比B組及C組多（P<0.05）；此外，3組在產程時間、出血量以及新生兒1min和5min Apgar評分方面比較，無顯著性差異（P>0.05），說明選取的舒芬太尼2 μg、4 μg和6 μg聯合羅哌卡因2.5 mg鞘內注射在鎮痛分娩術中均安全、有效。但綜合考慮用藥量及鎮痛效果，以4 μg舒芬太尼聯合2.5 mg羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的劑量較理想，且對胎兒和母親的不良反應少，分娩過程中孕婦能夠處于自然清醒的狀態，故值得在臨床上推廣運用。

[參考文獻]

[1] 李海冰，劉志強，陳秀斌，等. 椎管內不同誘導方式下舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 上海交通大學學報（醫學版），2012，32（4）：499-502.

[2] 詹麗春，李建國，季稱心，等. 不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻聯合硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：295-296.

[3] 閆新波，李淑琴. 舒芬太尼對羅哌卡因腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的影響[J]. 中國婦幼保健，2011，26（28）：4466-4468.

[4] 孟雅靜，梁小青，杜淑娟，等. 不同濃度國產鹽酸羅哌卡因在產科臨床分娩鎮痛中的應用分析[J]. 現代生物醫學進展，2012，12（35）：6856-6898.

[5] 唐軼洋，張興安. 舒芬太尼術后鎮痛應用進展[J]. 中國藥房，2012，23（46）：4390-4393.

[6] 陳建龍. 不同濃度羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 遼寧醫學院學報，2012，33（4）：324-325.

[7] 謝堯，江露，王琳，等. 硬膜外阻滯鎮痛應用于分娩鎮痛428例的臨床研究[J]. 重慶醫學，2012，41（29）：3056-3058.

[8] Valery P， Aliaksei M. A comparison of the onset time of complete blockade of the sciatic nerve in the application of ropivacaine and its equal volumes mixture with lidocaine： a double-blind randomized study[J]. Korean J Anesthesiol， 2013， 65（1）：42-47.

[9] Kiyosawa K， Kawamata T， Yamamoto K， et al. Combined spinal-epidural anesthesia for caesarean section in a parturient with scoliosis[J]. Masui， 2013， 62（7）：859-862.

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2.2 各組產程及新生兒Apgar評分比較

各組平均活躍期時間均在185min以內，第二產程時間均在50min左右，第三產程時間均在10min左右，產程時間均在正常范圍，各組間比較無顯著性差異（P>0.05）；在新生兒出生后1min和5min Apgar評分均>9.0分，且各組間比較無顯著性差異（P>0.05），說明各組新生兒正常。見表2。

2.3 副作用發生情況比較

A組發生皮膚瘙癢者7例（29.17%），B組發生皮膚瘙癢7例（29.17%），C組發生皮膚瘙癢9例（37.50%），各組比較無顯著性差異（P>0.05）。3組均未見呼吸異常、胎心異常、尿潴留等副作用發生。

3 討論

鎮痛分娩（anodyne labor）通常也稱為“無痛分娩”。事實上，“無痛”只是一種理想化的狀態，就實際情況來看很難在分娩中實現真正的無痛，臨床上往往是通過各種方法來減輕分娩時的疼痛。目前，腰麻-硬膜聯合鎮痛越來越多的應用于分娩鎮痛[4]，因為它結合了硬膜外麻醉和腰麻的優點，起效迅速，藥物用量少，鎮痛效果好，肌松顯著，術后止痛也很方便。但對于其用藥標準報道較少，不利于指導臨床用藥。為探求舒芬太尼聯合羅哌卡因用于分娩鎮痛的理想劑量，故進行此研究。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，其脂溶性為芬太尼的2倍，更易于通過血腦屏障；雖然消除半衰期短于芬太尼，但與阿片受體親和力較芬太尼強，具有阻滯感覺神經阻滯的效果同時其對運動阻滯影響較小[5]。羅哌卡因是單一對映結構體（S形）長效酰胺類局麻藥，能夠通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，低劑量可以產生感覺組織即達到鎮痛目的，對心血管毒性和中樞神經毒性均較低，其對感覺和運動阻滯有分離的藥理特性[6，7]，充分利用小劑量舒芬太尼具有良好的阻滯感覺神經效果且同時對運動阻滯的影響較小的優點，與羅哌卡因聯合使用可使產婦在無痛情況下進行腹肌的主動用力，順利完成分娩。以舒芬太尼聯合羅哌卡因可以為腰硬聯合鎮痛進行鎮痛分娩提供良好的條件[8，9]。本研究通過不同劑量的舒芬太尼聯合羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩中的應用，結果顯示，當舒芬太尼用量為2 μg、4 μg和6 μg時均取得良好的鎮痛效果，但舒芬太尼B組（4μg）和C組（6μg）較A組（2μg）首劑給藥后作用持續時間長、藥物起效快（P<0.05）。A組羅哌卡因總用量較B組和C組明顯增多（P<0.05）；A組發生輕度運動神經阻滯也比B組及C組多（P<0.05）；此外，3組在產程時間、出血量以及新生兒1min和5min Apgar評分方面比較，無顯著性差異（P>0.05），說明選取的舒芬太尼2 μg、4 μg和6 μg聯合羅哌卡因2.5 mg鞘內注射在鎮痛分娩術中均安全、有效。但綜合考慮用藥量及鎮痛效果，以4 μg舒芬太尼聯合2.5 mg羅哌卡因腰硬聯合鎮痛在鎮痛分娩術中的劑量較理想，且對胎兒和母親的不良反應少，分娩過程中孕婦能夠處于自然清醒的狀態，故值得在臨床上推廣運用。

[參考文獻]

[1] 李海冰，劉志強，陳秀斌，等. 椎管內不同誘導方式下舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 上海交通大學學報（醫學版），2012，32（4）：499-502.

[2] 詹麗春，李建國，季稱心，等. 不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻聯合硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：295-296.

[3] 閆新波，李淑琴. 舒芬太尼對羅哌卡因腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的影響[J]. 中國婦幼保健，2011，26（28）：4466-4468.

[4] 孟雅靜，梁小青，杜淑娟，等. 不同濃度國產鹽酸羅哌卡因在產科臨床分娩鎮痛中的應用分析[J]. 現代生物醫學進展，2012，12（35）：6856-6898.

[5] 唐軼洋，張興安. 舒芬太尼術后鎮痛應用進展[J]. 中國藥房，2012，23（46）：4390-4393.

[6] 陳建龍. 不同濃度羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 遼寧醫學院學報，2012，33（4）：324-325.

[7] 謝堯，江露，王琳，等. 硬膜外阻滯鎮痛應用于分娩鎮痛428例的臨床研究[J]. 重慶醫學，2012，41（29）：3056-3058.

[8] Valery P， Aliaksei M. A comparison of the onset time of complete blockade of the sciatic nerve in the application of ropivacaine and its equal volumes mixture with lidocaine： a double-blind randomized study[J]. Korean J Anesthesiol， 2013， 65（1）：42-47.

[9] Kiyosawa K， Kawamata T， Yamamoto K， et al. Combined spinal-epidural anesthesia for caesarean section in a parturient with scoliosis[J]. Masui， 2013， 62（7）：859-862.

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