肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術28例體會

方許明

(安徽省東至縣人民醫(yī)院，安徽東至 247200)

隨著微創(chuàng)外科的飛躍發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(lapaloscopic cholecystectomy，LC)是已被認為是治療膽囊良性疾病的“金標準”手術［1］，但在合并肝硬化的膽囊良性疾病手術方法選擇上卻存有一定的爭議，隨著醫(yī)學的發(fā)展和LC技術的不斷提高，越來越多的資料表明，LC對于合并肝硬化的膽囊疾病患者同樣是可行的。本文收集2008年10月—2012年12月我院收治的28例膽囊良性疾病合并肝硬化患者行LC的臨床資料及治療結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例中男17例，女11例。年齡為27～72歲，平均(47±7.8)歲。慢性結石性膽囊炎25例，膽囊息肉3例。合并血吸蟲性肝硬化27例、肝炎后肝硬化1例。Child分級:A級23例，B級5例。術前吞鋇提示靜脈曲張1例，既往有吸血蟲病史27例，有乙型肝炎病史1例。

1.2 方法 術前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血液生化 、免疫8項、凝血4項、彩超、心電圖、X線胸片等，并予以保肝、支持治療。對于Child B級患者，待其肝功能接近正常、腹水消退、全身狀況改善后再手術。所有手術均在全麻下采用四孔法完成，氣腹壓力12 mmHg左右，分離黏連，暴露Calot三角，辨清肝外膽管的行徑，游離膽囊管，分離膽囊血管，分別用鈦夾閉合，電灼剝離膽囊。遇粘連致密、分離創(chuàng)面大、滲血較多等情況，放置腹腔引流管引流。術后予以抗炎、止血、對癥及保肝、支持治療。

2 結果

28例患者中，24例治療經過順利;2例發(fā)生腹腔鏡下難以控制的出血，因而中轉開腹手術，術后恢復良好;1例術后5 dB超提示膽囊窩積液，穿刺引流出膽汁，穿刺引流2周治愈;1例因鈦夾夾閉肝總管致梗阻型膽管損傷而二期手術，獲痊愈。無肝功能衰竭、上消化道出血及黏連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術適應證 在臨床實踐中發(fā)現，肝硬化患者合并膽道疾病，特別是膽囊結石的發(fā)生率遠高于無肝硬化的人群中膽道疾病的發(fā)生率，且由于肝硬化增加了術中出血、術后肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，在很長時間被認為是LC的相對禁忌證［2］。有研究發(fā)現合并肝硬化患者的手術死亡率是無肝硬化患者的4倍，并發(fā)癥發(fā)生率高71%［3］。因此，人們仍然摸索著采用創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)技術應用于肝硬化合并膽囊疾病的治療。隨著LC技術的成熟，大量資料表明LC對于肝硬化患者是可行的，且LC具有創(chuàng)傷小、出血少、康復快等優(yōu)點，而且術者不與患者血液、臟器接觸，大大降低了感染的可能性，同時腹腔鏡對于局部微細組織結構的放大作用，使手術野更加清晰，因而更能清楚地觀察迂曲的靜脈及淤血的肝床區(qū)域，從而更好的避免術中出血。雖然早已將肝硬化合并膽囊疾病列入LC的適應證之中，但要充分理解和嚴格掌握手術該適應證的內涵，以降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于肝功能Child B級患者應先保肝、利尿、減黃等治療，待腹水消退、肝功能接近正常后方可手術。至于肝功能Child C級患者，進行手術的風險和并發(fā)癥仍然很高，需要謹慎處理該類病人［4］。從我們臨床資料顯示，在肝功能處于Child A、B級的患者，術后均未發(fā)生上消化道大出血、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，說明肝硬化合并膽囊良性疾病患者行LC的確是安全可行的。

3.2 手術中應注意的問題 肝硬化患者常伴有局部解剖的變化，如肝葉的萎縮、肝葉的代償性增大等;門靜脈高壓癥時常有膽道周圍側枝靜脈網的擴張迂曲。因此，LC的難度和風險大有增加。膽囊的慢性炎癥可導致局部組織致密黏連和膽囊壁纖維化，甚至形成萎縮性膽囊，膽囊床面積的縮小，加上肝葉的腫大，使膽囊深陷于肝臟內，甚至形成“病理性肝內膽囊”，使LC變得十分空難。膽囊與周圍組織黏連，尤其是膽囊三角的黏連是導致LC并發(fā)癥的主要因素，因而術者操作技術的高低是手術成敗的關鍵因素。在解剖膽囊三角時應以膽囊頸管為中心，在其安全區(qū)內進行，切忌以三管匯合區(qū)為中心的危險操作［5－6］。我們認為，手術成功的最重要步驟是仔細地解剖并準確地辨認膽囊管、膽囊動脈和肝總管，尤其要見到膽總管和肝總管的延續(xù)和膽囊管的匯合處。但解剖時也要注意，肝總管周圍不可過份剝離，以防局部管壁血運障礙，導致管壁壞死而發(fā)生膽漏。因此術中應嚴格遵守“辨、切、辨”的程序，從容地操作，切忌情緒的急躁，避免肝外膽管的損傷［7］。遇到局部組織粘連致密、纖維化嚴重，Calot三角解剖結構不清，甚至呈“冰凍樣”的時候，強行分離將難以避免地造成大出血和負損傷，此時應當機立斷地中轉剖腹手術。我們有1例患者因術中未能正確辨清肝外“三管”而造成了嚴重的肝外膽管損傷就是一個深刻的教訓。也早有報道行膽囊大部分切除術，保留膽囊的部分后壁，對其殘留黏膜予以電灼破壞，逆行辨認膽囊管及膽囊動脈，并用鈦夾閉合。這樣就可以避免肝外膽管的損傷。肝硬化患者常伴有門脈高壓癥和有凝血障礙，膽道周圍常有擴張的側枝靜脈網，分離解剖Calot三角時可能引起難控制的大出血，必須小心謹慎。我們有2例患者就因鏡下出血不能控制而中轉手術。對于膽囊床滲血的處理，電凝止血效果差的情況下，采用明膠海綿壓迫，止血效果較好。有報道膽囊床放置明膠海綿是引起粘連性腸梗阻的原因之一，我們向腹腔內注入適量透明質酸鈉，可起到預防腸黏連的效果;并將大網膜墊于膽囊床，大網膜與膽囊床的黏連，可避免了腸管與膽囊床黏連成角，從而引發(fā)的腸梗阻。必要時放置腹腔引流管，起到及時發(fā)現并妥善處理可能發(fā)生的膽漏和腹腔內出血的作用。有人主張常規(guī)放置腹腔引流管并保持引流通暢十分重要［8］。但我們僅在黏連致密、分離創(chuàng)面較大、滲血較多、有可能發(fā)生腹腔內出血或膽汁漏的情況下，才放置腹腔引流管，以便及時發(fā)現和處理。另外，手術結束前應檢查腹壁穿刺孔有無活動性出血，并嚴密縫合腹壁各穿刺孔，以防止切口疝的發(fā)生。

3.3 圍手術期處理 肝硬化是膽道疾病最常見的并發(fā)癥之一，圍手術期的管理必須加強重視。由于肝硬化患者經麻醉、CO2氣腹、手術創(chuàng)傷等一系列不利影響，加重了肝臟的損害，可出現低蛋白血癥、腹水及抗感染能力低下的表現［9］。因此，術前正確評估肝功能至關重要。術前應采用周密、仔細的聯合檢查方法，并予以保肝、對癥、支持治療，糾正水、電解質酸堿失衡及貧血、低蛋白血癥、凝血異常，改善患者的全身狀況。術后應注意觀察，及時發(fā)現并處理所發(fā)生的并發(fā)癥。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，處理并發(fā)癥時醫(yī)師的態(tài)度具有決定性作用。本組2例腹腔鏡下難以控制的出血，果斷地中轉開腹手術后順利治愈，從而避免了強行完成微創(chuàng)手術而可能導致的負損傷等嚴重并發(fā)癥。術后膽漏需要積極對待，短時間的少量膽漏，在保持引流通暢和控制感染的情況下，如能自行愈合，則不需要手術。術后大量膽漏者，須盡早進腹探查，尋找漏口并作相應的處理。本組1例患者術后感右上腹隱脹不適，于術后第5天查彩超示膽囊窩積液，穿刺引流出金黃色膽汁，引流2周后痊愈。考慮系膽囊床的迷走膽管的滲漏所致。醫(yī)源性膽道梗阻時，必須盡早行膽道二期手術重建，以減輕肝功能的損傷、降低膽道狹窄的發(fā)生率，從而防止肝功能損害的進一步加重［10］。本組1例因LC術中切除肝總管下段和膽總管上段致膽道完全性梗阻，引起重度黃疸，請上級專家行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合，支撐管引流術，術后保證引流管通暢有效，并合理應用抗生素預防感染，獲痊愈。

回顧本組病例的處理經過，我們體會到:膽囊良性疾病合并肝硬化時行腹腔鏡膽囊切除術的難度大，風險高，應有充分的認識。術前充分準備，特別是肝功能的評估，將肝功能糾正到接近正常水平非常重要。術中必須耐心細致地分離粘連，仔細止血，辨清肝外膽管的行徑，避免負損傷。如果術中出血不止或黏連致密無法安全切除膽囊，則當機立斷地中轉開腹手術。最后根據情況決定是否作腹腔的沖洗和引流。我們認為，術中處理措施方法得當，是保證手術成功的關鍵。雖然膽囊疾病合并肝硬化時行腹腔鏡膽囊切除術存在多種并發(fā)征，但只要高度重視并正確處理，嚴格掌握適應證，充分做好術前準備，掌握腹腔鏡操作要點，強化術后監(jiān)測、護理和治療，使膽囊疾病合并肝硬化不再是腹腔鏡手術的禁忌，而是安全可行的。

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