二分髕骨合并高位髕骨、髕骨不穩1 例報告并文獻復習

王偉，李強

(1.兗礦集團公司第三醫院骨科，山東 濟寧 272072；2.兗礦集團公司第三醫院放射科，山東 濟寧 272072)

二分髕骨的發生率在0.7%～2%之間，男女比例9︰1[1，2]，二分髕骨多無臨床癥狀，在膝部外傷后可發生疼痛，稱為疼痛性二分髕骨，易與髕骨骨折混淆。關于二分髕骨的診斷、鑒別以往文獻多有報道，但二分髕骨合并高位髕骨、髕骨不穩文獻未見報道，現將我們收治的1 例二分髕骨合并高位髕骨、髕骨不穩報告如下。

1 病例資料

患者，女，42 歲，因“左膝關節疼痛2月余”入院治療。既往無膝關節外傷史，臨床癥狀主要表現為髕骨周圍鈍痛，位于膝前區，上下樓及下蹲時疼痛加重，平地行走時無明顯疼痛，偶有打軟腿現象。查體：左膝關節無紅腫，浮髕征陰性，髕骨牽拉試驗、軌跡試驗(患者坐于床邊，雙小腿下垂，膝關節屈曲90°，使膝關節慢慢主動伸直，觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外側滑動，則為陽性，是髕骨不穩定的特異性體征)、研磨試驗陽性，髕骨外側推移試驗移動度大于等于2 cm，麥氏征陰性。膝關節活動度：10°(伸)～110°(屈)。膝關節正位X線片示左髕骨內緣有一骨裂間隙影，游離髕骨塊約0.8 cm×1.5 cm大小(見圖1)。側位片示高位髕骨：Insall-Salvati比值(髕腱長度/髕骨最大對角線長度)1.4(正常值：0.8～1.2)；Blackburne-Peel指數(髕骨關節面下緣與脛骨平臺的垂直距離/髕骨關節面長度) 1.10(正常值：女性為0.79～1.09)(見圖2～3)。膝關節屈曲45°的Merchant軸位像(見圖4)顯示：Wiberg-Baumgartl分類Ⅲ型髕骨(見圖5)；可清楚顯示髕骨內緣骨裂影，骨裂兩側邊緣光滑，骨裂之間有密度較低的模糊影，屬Saupe-Schaer分型中的Ⅳ型二分髕骨(見圖6)；髕骨向外側傾斜移位，外側髕骨角(lateral patellar angle，LPA)約為-2°(見圖7)，和諧角(congruence angle，CA)約為18°(見圖8)。入院診斷：左側二分髕骨并高位髕骨、髕骨不穩。治療：完善術前準備后在硬膜外麻醉下行關節鏡手術。術中探查見髕骨內側關節面較光滑，軟骨完整，無斷裂及缺損，無臺階感。髕骨下極和外側關節面軟骨Ⅲ度病變(Outerbridge分級)(見圖9)。屈膝30°～45°范圍內髕骨向外側傾斜移位，髕股關節失去正常咬合關系(見圖10)，遂行外側支持帶松解、內側關節囊緊縮及膝關節清理術，髕股關節恢復正常咬合關系(見圖11)。術后患者恢復良好，膝關節疼痛明顯緩解。

圖1 左膝關節正位X線片

圖2 左膝關節側位X線片

2 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，呈不對稱卵圓形，頂點指向肢體遠端，直徑約5 cm，厚度個體差異較大。髕骨軟骨面約占髕骨近2/3，以垂直的中央嵴分為內、外側關節面，分別與股骨滑車兩側斜坡相關節。Wiberg[3]和Baumgartl[4]根據Mer-chant軸位片髕骨內外側關節面的幾何形狀將髕骨分為四型，Ⅰ型：內側關節面凹陷，內外側關節面等寬；Ⅱ型：內側關節面凹陷，外側關節面較寬；Ⅲ型：內側關節面凸起，外側關節面較寬；Ⅳ型：內側關節面平滑，外側關節面較寬。何志勇等[5]對正常國人髕骨關節面形態特征的研究發現，Ⅰ型髕骨11.5%，Ⅱ型髕骨64%，Ⅲ型髕骨21%，Ⅳ型髕骨3.5%。研究表明Wiberg Ⅲ型、Ⅳ型髕骨有發生外側偏移或半脫位的趨勢[6]。

a：Insall-Salvati比值法，b：中點測量法(PT/FT)，c：Blackburne-Peel指數法

圖4 左膝關節Merchant軸位像

圖5 Wiberg-Baumgartl分類

圖6 Saupe-Schaer分型

圖7 外側髕骨角測量示意圖

圖8 和諧角測量示意圖

圖9 髕骨下極關節面軟骨Ⅲ度病變(Outerbridge分級)

圖10 髕股關節失去正常咬合關系

圖11 髕股關節恢復正常咬合關系

髕骨屬軟骨內成骨，髕骨的骨化中心出現于3～5 歲，約23%的兒童可出現2～3個骨化中心[7]，若17～18 歲后2 個或3 個骨化中心未與主髕骨融合則形成二分或三分髕骨。二分髕骨是由于發育過程中髕骨骨化中心沒有融合造成的，屬發育過程中所遺留的一種畸形。1883年Gruber[8]首次描述了二分髕骨。Saupe[9]根據副髕骨的位置，將二分髕骨分為三型，Ⅰ型：副髕骨位于髕骨下極，約占5%；Ⅱ型：位于外側，約占20%；Ⅲ型：位于髕骨外上方，約占75%。Saupe分型不能全面描述髕骨發育畸形，Schaer[10]在Saupe分型的基礎上增加了Ⅱ、Ⅲ混合型、Ⅳ型(副髕骨位于髕骨內側)、Ⅴ型(副髕骨位于髕骨前方)。本病例屬于Saupe-Schaer分型中罕見的Ⅳ型二分髕骨，以往文獻未見報道。二分髕骨的形成機制目前尚無統一的觀點[11]，大多認為屬先天性發育異常，或類似“牽引性骺軟骨炎”所形成的脛骨結節骨軟骨病。最新的觀點認為二分髕骨形成與股外側肌附著點的異常牽拉有關[12]。

髕骨的穩定性依靠髕骨、股骨髁的幾何形狀，周圍關節囊、韌帶及髕韌帶的靜力性平衡和股四頭肌內外側力量的動力性平衡，當外傷、先天性或后天性疾病使平衡受到破壞時，髕骨可偏離正常位置，發生脫位、半脫位或傾斜，稱為髕骨不穩[13]。文獻認為髕骨不穩與髕骨幾何形態、高位髕骨及髕周軟組織失衡有關[14]。Wiberg Ⅲ型、Ⅳ型髕骨有發生外側偏移或半脫位的趨勢[6]；高位髕骨相對于股骨滑車的位置偏高，在屈膝過程中髕骨進入股骨滑車延遲，使髕骨不穩的發生概率增大，同時過長的髕腱也使得髕骨的側方活動度相應增大[15]；內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是最重要的限制髕骨外側移位的內側靜態穩定結構，可提供高達60%的內側穩定性[16，17]，內側髕股韌帶松弛時發生髕骨外側不穩的危險增加；股內側斜肌(vastus medialis obliquus，VMO)是限制髕骨外移最重要的內側動態穩定結構[18]，在膝關節屈曲0～30°范圍內股內側斜肌是防止髕骨向外側移位的重要內側結構，而股外側肌則在膝關節屈曲30°～90°時最活躍[19]。本病例有2種易發生髕骨不穩的危險因素(Wiberg-Baumgartl分類的Ⅲ型髕骨、Saupe-Schaer分型的Ⅳ型二分髕骨)，均屬于先天發育異常所致，可見存在多種解剖發育異常的髕骨易發生髕骨不穩。與先天發育異常有關的二分髕骨是否會導致髕骨不穩，目前尚無確切證據表明二者存在相關性。希望我們的病例引起相關研究者的關注，促進髕骨不穩病因的進一步研究。

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