空芯加壓螺釘內固定治療兒童距骨頸骨折

朱傳奇，鄒坤明，張衛東，鄭哲，張祥生，趙金波

(河南省項城市中醫院骨一科，河南 項城 466200)

距骨頸骨折占距骨骨折50%以上[1]，多發生在少年時期，小兒少見[2]。其受傷機制為當足強力背伸時，距骨頸恰抵在脛骨下端前緣，就像一個鑿子對距骨頸背部施加剪切力而導致距骨頸骨折[3]。距骨骨折后有發生距骨壞死，創傷性關節炎的可能。2008年9月至2012年6月我們采用切開復位空芯螺釘內固定治療9 例兒童距骨頸骨折，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男8 例，女1 例；年齡8～15 歲，平均12.5 歲。均有足背伸外傷病史，皆為閉合性骨折，骨折按Hawkins分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型7 例。所有患兒入院后即完善檢查行急診手術，手術時間為傷后4 h～2 d，平均22 h。

1.2 手術方法 參照踝關節前側及踝關節跗骨前外側入路[4]，行踝關節前外側縱弧形切口，找到并保護好腓淺神經，沿切口縱形切開深筋膜及伸肌支持帶，將趾伸肌腱向內側牽開，縱形切開關節囊，將踝前跖屈，即可暴露距骨頭及頸部骨折端。HawkinsⅠ型骨折無移位，HawkinsⅡ型近端骨折塊折端多向后下旋轉，用彎鉗或骨膜剝離子插入折端向上撬撥近端骨折塊(注意拉鉤的阻擋)，糾正旋轉后即可復位。用2枚導針自前向后平行穿過骨折線臨時固定，C型臂下透視滿意后用空心鉆沿導針鉆孔，釘尾埋頭器開口，比對后選擇1～2枚長短適當4.5 mm空心加壓螺釘固定。均勻加壓，螺釘尾部埋頭關節軟骨內，修補踝周損傷韌帶。術后1～2 d即行足趾活動，術后2周拆線，短腿石膏托踝關節功能位固定6～8周，去除石膏后不負重行踝關節功能鍛練，配合中藥下肢洗劑薰洗患者足關節，12周可扶拐部分負重行走。X線片復查骨折完全愈合后才可完全負重行走。

1.3 療效評價 療效參照Kenwriht[5]四級分類法，優：傷足無不適，除融合關節外，踝關節及距周關節活動范圍達正常90%，X線片正常，關節融合者應具有無病穩定狀態；良：在激烈運動或崎嶇不平地面行走時有輕微癥狀，活動度達正常50%～90%，X線片示輕度退行性改變；可：在中等度活動時引起疼痛，活動度為正常25%～50%，X線可見中等退行性改變；差：經常疼痛不適，活動度不到正常25%，X線可見顯著退變。如果臨床表現與X線所見不相等，則以臨床表現為主要評定依據。

2 結 果

9 例均獲隨訪，時間8～18個月，平均12.5個月。9 例全部愈合，愈合時間8～22周，無距骨壞死病例，無傷口感染病例。按Kenwright四級分類法功能標準評價，優6 例，良3 例。

3 討 論

距骨分為三部分，即體、頸、頭，位于踝關節和距下關節之間，是足的支持和活動中心。距骨因其特殊的解剖形態，特殊的血液供應系統，在不同的部位發生骨折后骨壞死的概率也不同。距骨頸骨折時，距骨骨折后壞死的概率會隨著Hawkins分級系統對其定級的增高而增多[6]。HawkinsⅠ、Ⅱ型骨折距骨壞死率相對較低。

距骨頸和距骨體所有骨折的總的治療原則是及早行解剖復位并輔以堅強的內固定。距骨骨折手術治療最好應在6 h內進行，因為早期的復位及固定可以減小血腫及脫位的距骨骨質對其周圍血管的壓迫[7]，從而降低距骨壞死的風險。因此我們主張，距骨骨折無論開放與否，均應急診手術治療。加壓空芯螺釘為鈦合金材料，具有理想的組織生物相容性，同時用鈦合金固定后不影響MRI檢查，能及時了解傷處的血供。空芯螺釘有很強的拉力作用，強度足夠大，對骨折塊的加壓，有利于骨折的愈合與距骨血運的重建，可使距骨壞死率降低10%左右[8]，且踝前入路由頭端往體部進釘較為表淺，愈合后拆除也較簡單[9]。

手術體會及術中術后需注意問題：a)手術入路的選擇：本手術入路筆者行踝關節前外側縱弧形切口入路。首先，距骨于踝前位置表淺，踝關節跖屈時，用手即可觸及距骨頭表面骨突，切開關節囊并向兩側牽開后，便可暴露踝穴及距骨頭軟骨面，將踝關節跖屈，便可輕松顯露距骨頸骨折端；其次，本手術入路將趾伸肌腱向內側牽開，可有效保護脛前血管神經束，較為安全可靠。b)骨折端的復位：由于本病的特殊受傷機制[3]，對HawkinsⅡ型骨折，距骨體被擠壓向后移位并向后下旋轉，故復位時需用彎鉗或骨膜剝離子插入折端向上撬撥近端骨折塊以糾正旋轉復位，但由于距骨體外側與外踝關節面相關節的三角形關節面向外側高突，復位時由于外側拉鉤的阻擋往往造成復位困難的假象，故在復位時要注意解除外側拉鉤對復位的影響。c)關節內骨折，術中注意要解剖復位，以防止或減少創傷性關節炎的發生。d)骨折的固定：根據AO內固定原則，術中要選取螺紋通過骨折線的拉力螺釘才起到加壓作用，但術中要均勻加壓，防止過度加壓。e)術中注意距周韌帶、關節囊的保護，盡量保護距骨的血供，以促進骨折愈合和盡量減少引起距骨壞死因素。f)術后功能鍛練要遵循早活動晚負重的原則，術后配合中藥薰洗。正確的康復鍛練，對促進骨折恢復同樣重要。

參考文獻：

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[2]吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學[M].山東：山東科學技術出版社，2006：583.

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[4]苗華.骨科手術入路解剖學[M].安徽科學枝出版社，2008：541.

[5]Kenwright J，Taylor RG.Major injuries of the talus[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52(1)：36-48.

[6]張斌，石擁云，歐陽明.50例距骨骨折的療效分析[J].中國當代醫藥，2011，18(4)：20-21.

[7]張鵬，林均馨，劉玉江.切開復位空心釘內固定治療距骨頸骨折[J].中華創傷骨折雜志，2006，8(6)：594-595.

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[9]鄺國軍，陳建東.加壓空心螺紋釘治療距骨骨折18例臨床分析[J].實用骨科雜志，2009，15(7)：538-539.