使用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)治療脛骨下段骨折

楊小輝，王瓊，辛曉峰，陳建卓

(陜西省鳳翔縣醫(yī)院骨科，陜西 鳳翔 721400)

脛腓骨骨折是長管狀骨中最易發(fā)生骨折的部位，特別是脛骨下段骨折，血供差，骨不連率相對較高。近年來，隨著交通及建筑事業(yè)的發(fā)展，其發(fā)生率明顯增高。陜西省鳳翔縣醫(yī)院自2010年3月至2012年11月采用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)治療脛骨下段骨折31 例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例脛骨骨折31 例，其中男16 例，女13 例，其中有2 例為雙側脛骨骨折，均為男性；年齡19～65 歲，平均年齡47 歲。合并腓骨骨折20 例；左側脛骨19 例，右側12 例。本組31 例病例中有4 例屬開放性脛骨骨折，均行Ⅰ期清創(chuàng)縫合、跟骨骨牽引術，Ⅱ期待傷口愈合后行鎖定鋼板經皮微創(chuàng)手術治療。

1.2 手術方法 a)若存在腓骨骨折，先用1/3管型或重建鋼板固定腓骨，以建立小腿外側支撐結構。b)選擇合適長度鎖定鋼板(一般為骨折線長度的3倍以上)，要求骨折兩端至少3枚鎖定螺釘固定。自內踝下后方弧形切開5 cm切口，將皮瓣向上翻起，顯露內踝，同時注意保護踝管，同樣在骨折近端做5 cm切口，切至骨膜。用骨膜剝離器沿內踝向骨折近端潛行剝離，在骨膜和皮下組織間形成隧道。于鋼板遠端安裝鎖釘套筒，手持鎖釘套筒將鎖定鋼板于內踝處傷口向近端插入。在鋼板近端安裝鎖定套筒，手持2端端鎖定套筒調整鋼板位置。同時助手對骨折斷端進行復位，如果透視滿意，在鎖定套筒中鉆入鉆頭，并將鉆頭留在骨質中臨時固定骨折。如果骨折無法達到滿意位置，可于骨折部位切小切口輔助復位。在骨折遠、近端各用1枚普通螺釘固定，使得鋼板與脛骨貼合良好。C型臂透視證實骨折及鋼板位置良好后，在骨折遠、近端各鎖入3枚以上鎖定螺釘。

1.3 術后治療 本組病例術后均抬高患肢，行脫水、預防深靜脈血栓治療，未行石膏外固定。術后第2天起行踝、膝關節(jié)不負重功能鍛煉，術后6～8周根據(jù)具體復查情況考慮扶拐行部分負重練習。術后12周根據(jù)實際情況考慮棄拐負重活動(一切均以患者個人情況，結合影像學檢查確定)。

2 結 果

本組全部病例均得到隨訪，隨訪時間9～21個月，平均16個月。31 例骨折全部愈合，平均愈合時間11.7個月。術后無皮膚壞死、骨筋膜室綜合征發(fā)生。由于術后未行石膏外固定，早期行患肢不負重功能鍛煉，患側膝、踝關節(jié)活動良好。按照Mazur方法進行踝關節(jié)功能評分，優(yōu)14 例，良13 例，可4 例。術后無深靜脈血栓發(fā)生。1 例患者術后1周出現(xiàn)骨折近段傷口滲出，經過Ⅱ期清創(chuàng)后傷口甲級愈合。

總體療效為手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、術后傷口愈合好，患肢功能恢復好，手術操作對骨膜破壞小，31 例患者隨訪后均骨性愈合。

3 討 論

脛骨下段由于其特殊的解剖部位，局部軟組織覆蓋較少，血運欠佳，傳統(tǒng)的切開復位內固定治療，要求骨折解剖復位和堅強內固定，以保證骨折絕對穩(wěn)定，從而使骨折一期愈合。由于忽視了生物學的重要性，手術中骨膜剝離范圍廣泛，進一步造成了骨折斷端血運障礙，導致骨折愈合延遲或骨不連發(fā)生，甚至出現(xiàn)內固定去除后再骨折的情況[1]。隨著BO觀點的進一步被接受和認可，通過間接復位技術，盡量減少骨折部位血供的破壞和對骨本身的影響，達到骨折盡快、牢靠愈合，同時早期經行患肢功能鍛煉，明顯的減少了術后各種并發(fā)癥發(fā)生。本組31 例病例術后均骨性愈合，由于早期活動，術后患肢功能恢復良好，無深靜脈血栓發(fā)生。

傳統(tǒng)的鋼板固定的應力遮擋作用使骨的正常生理應力刺激降低，導致鋼板下骨皮質吸收、骨質疏松，造成了部分骨折不愈合，內固定斷裂。而且很多實驗證明，與鋼板直接接觸區(qū)域骨皮質的血運破壞與內固定物有關，加壓的接骨板嚴重影響了板下骨皮質的血運。本組病例均采用鎖定鋼板治療。因為鎖定加壓接骨板具有普通接骨板和內支架兩種功能，既可作動力加壓使用，也可使用內支架的橋接作用。鎖定的螺釘與板可以作為一個整體，轉移釘與接骨板之間的力矩，縱向的應力可以通過釘頸部直接傳導至骨折的兩端。接骨板不需要與骨膜接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定[2]。對于伴有骨質疏松的患者，鎖定內固定可較好的對抗彎曲和旋轉力，從而避免骨內螺紋滑脫，減少鎖定被拔出的可能性。鎖定方向的分散有助于釘孔對抗鎖定螺釘?shù)陌纬觥７€(wěn)定的角裝置使鎖定螺釘免受非鎖定螺釘所受的應力，可改善對伴有骨質疏松骨折的固定效果[3]。本組病例中無一例因骨質疏松導致內固定松動或螺釘拔出。

本組病例中脛骨下段骨折均采用內側切口，因為脛骨的張力側在內側，在此植入接骨板符合張力帶原則且操作方便。如果遇到Pilon等一些骨折，骨折或關節(jié)面復位不滿意時，可于骨折部位切小切口輔助復位。這樣既符合微創(chuàng)手術對骨折周圍血運破壞較小的理念，又符合涉及關節(jié)面等骨折解剖復位的要求。考慮到內踝尖縱行切口容易出現(xiàn)傷口愈合不良、內固定外露等并發(fā)癥。我們一開始就選用踝下后方弧形切口，將傷口選在不易磨損的部位，本組病例無一例出現(xiàn)內踝處傷口愈合不良或內固定外露等并發(fā)癥，但因傷口選在內踝后下方，造成術中內固定時操作不便。對于這一問題，我們選用將同一型號的鎖定接骨板放置于皮外，與皮下放置的鎖定接骨板完全重疊，在需要擰入螺釘?shù)奈恢脴擞洸⑶虚_1 cm切口進行內固定。

與傳統(tǒng)的內固定相比，使用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)治療脛骨下段骨折具有固定可靠、血運破壞小、符合BO原則、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但我們必須正確掌握其操作的手術技巧，這樣才能有效地提高手術治療脛骨下段骨折的療效。

參考文獻：

[1]孫月華，龔偉華，朱振安，等.微創(chuàng)經皮插入接骨板內固定治療脛骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2004，7(1)：9-11.

[2]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2011：5.

[3]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2011：8-9.