跟骨骨折手術、康復一體化治療的臨床觀察

曹立海，李紹光，王良，馬海東，吳俊

(河北省唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山 063000)

對有移位的跟骨骨折進行手術治療，在臨床上已經得到廣泛認可[1]，并取得良好效果，而針對跟骨骨折術后康復治療研究不多。跟骨骨折術后要獲得良好的功能，手術復位固定和術后康復是不可分割的，只有兩者緊密結合，才能達到最佳效果。自2009年3月至2011年4月，我們采用手術、康復一體化即手術復位固定與康復練習相結合治療跟骨骨折，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者67 例(68足)，男48 例，女19 例；年齡17～63 歲，平均36.8 歲。受傷機制均為墜落傷。根據Sanders分型，Ⅱ型29足，Ⅲ型29足，Ⅳ型10足。受傷距手術時間2～14 d，平均3.5 d。

1.2 術前處理 入院后給予足踝部冰敷，抬高患肢。應用足底靜脈泵治療，2次/d。同時給予患足制動，只要局部不出現張力性水皰，盡早手術。

1.3 手術方法 手術采用腰麻，取跟骨外側改良“L”形切口，切開皮膚、皮下組織，銳性分離，暴露跟骨骨折端及距下關節，在距骨體、頸部分別打入2枚克氏針，以暴露術野。將跟骨后關節面復位，克氏針臨時固定。在跟骨后結節處打入1枚斯氏針，做跟骨牽引，恢復跟骨的高度、長度，同時擠壓跟骨體以恢復跟骨寬度。恢復跟骨的B?hler’s角、Gissane’s角，從跟骨后結節向距骨，打入1枚克氏針，臨時固定距下關節，以保持跟骨復位的形態。選擇合適跟骨鋼板固定，去掉所有臨時固定的克氏針。放置負壓引流管，逐層閉合傷口。

1.4 術后康復治療 術后給予消腫藥物治療。抬高患足，保持彈力繃帶包扎跟骨傷口，要保持傷口處干燥，如果滲血較多，及時更換敷料。鼓勵患者在術后24 h即開始足趾的屈曲活動練習。術后72 h去負壓引流管，開始足趾的屈伸活動練習，并配合應用電磁療及低頻脈沖治療。術后14 d傷口拆線，傷口愈合好，即開始踝關節的屈伸練習，同時注意開始活動膝關節和下肢肌力練習，鼓勵患者盡早扶拐離床活動。術后3周開始做踝關節的旋轉練習，順時針和逆時針旋轉交替進行。術后6～10周開始部分負重，負重從5 kg開始，每周增加5 kg，至30 kg。術后12周拍片復查檢查骨折愈合情況。如果骨折愈合好，開始完全負重。

2 結 果

67 例患者平均隨訪13.3個月(10～22個月)。骨折全部愈合。愈合時間平均11.9周。術后沒有發生感染，有3 例切口皮緣有不同程度的表淺壞死，有1 例傷口滲液，經過換藥治療2～4周，傷口愈合。切口并發癥發生率為5.97%。取鋼板時間7～20個月，平均11.6個月。B?hler’s角和Gissane’s角術前平均為(5.6±10.1)°和(90.7±11.4)°，術后1年B?hler’s角和Gissane’s角平均為(32.4±5.0)°和(120.8±6.1)°。根據Maryland Foot Score系統[2]評價67 例(68足)患者術后1年的足功能情況，優32足，良28足，可7足，差1足，優良率89.55%。

3 討 論

臨床上對手術治療跟骨骨折的探討很多[3]，包括手術時機，切口選擇，內固定的選擇等，而對術后的康復治療還沒有得到應有的重視[4]。雖然，良好的手術復位和固定，是取得跟骨術后恢復正常的基礎，但及時持續的康復功能練習，也是影響患者最終預后的重要內容，兩者密不可分。跟骨手術最終的目的不是恢復解剖形態，而是恢復跟骨的正常生理功能。我們對跟骨骨折的患者采用手術、康復一體化治療，首先保證手術恢復跟骨高度、寬度、長度以及B?hler’s角和Gissane’s角等幾何參數，這是保證治療效果的前提和基礎，是跟骨骨折治療中最重要的環節。康復治療是手術以外的輔助治療，貫穿整個跟骨骨折的治療周期。在圍手術期，早期進行康復干預，形成一個康復-手術-康復的治療順序，最大限度恢復患足功能。康復的早期干預，從術前就開始，包括使用藥物消腫，應用物理方法治療，為跟骨手術做好軟組織的準備。術后持續進行康復治療直至患者完全恢復正常生活和工作。

跟骨骨折最大的問題就是傷口并發癥和術后關節功能不滿意。直接影響手術切口并發癥的主要原因是圍手術期軟組織管理和手術操作對軟組織的損傷。跟骨周圍軟組織少，跟骨骨折的同時，其周圍軟組織腫脹，甚至會出現張力性水皰，影響手術切口愈合。術前對局部進行物理性治療，包括冰敷、應用血液循環泵等，可以最大限度減少組織水腫，以便手術及時進行。雖然很多學者主張[5]要等到跟骨周圍皮膚出現皺褶后再手術，但我們在臨床實踐中發現，跟骨損傷主要是骨質壓縮。時間超過2周，跟骨周圍皮膚就會出現攣縮，造成手術傷口閉合困難，甚至跟骨復位后造成皮膚缺損。我們的經驗是，只要不出現張力性水皰，跟骨骨折后應該盡早手術內固定。手術過程中要遵循微創操作的原則[6]，包括不鈍性分離皮下組織，不使用電刀，點狀牽開技術，負壓引流技術等，減少軟組織副損傷。本組患者傷后一般在3.5 d內手術，切口發生感染壞死率僅為5.97%，明顯低于國內外報道。

跟骨骨折后會影響跟骨周圍各個小關節的吻合，踝關節和足部各個小關節會出現不同程度的活動受限。長時間的制動或不活動，會造成肌肉的廢用性萎縮、關節囊攣縮、骨質疏松等癥狀。周圍關節的關節囊會發生攣縮，造成后期足部其他關節的不適感或疼痛。所以我們主張手術后應該盡早開始康復功能練習。術后24 h開始足趾的屈伸活動，保持足內在肌、外在肌的張力，術后2周拆線后，開始增加踝關節的旋轉活動，避免距下關節的僵直，防止足部肌力下降。我們設計的這種屈、伸、轉三步練習法，即屈趾、伸趾、踝關節旋轉練習，簡單易學，可根據患者的體質情況靈活掌握。特別是患者出院以后，按照醫囑，可以進行持續的功能練習，減少骨折病的發生，促進骨折愈合，得到一個滿意的關節功能。本組最終功能差的1 例是手術后發生了切口皮緣壞死，給予換藥制動長達6周，術后關節功能差，評分僅為61分。

參考文獻：

[1]翟小軍，賈孟軒，王曉峰，等.跟骨骨折的手術治療策略[J].實用骨科雜志，2012，18(2)：175-177.

[2]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]洪勁松，潘永雄，付小勇，等.微創內固定與外側擴大入路切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的比較研究[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(8)：664-668.

[4]盧占斌，曹立海.跟骨關節內骨折AO鋼板內固定術后的康復治療與評估[J].中國康復醫學雜志，2011，26(4)：385-386.

[5]楊冬立.紅白線上方“L”形切口治療波及跟骰關節的關節內跟骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(2)：165-166.

[6]曹立海，彭義，閆榮亮，等.累及跟距關節及跟骰關節損傷的跟骨骨折手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(2)：169-172.