膝關節置換治療屈曲性膝關節強直

王飛，楊波

(新疆自治區人民醫院骨二科，新疆 烏魯木齊 890000)

臨床上膝關節強直并不很常見，根據病程變化分為纖維性強直和骨性強直。其多為炎癥引起，纖維性強直時無骨小梁通過關節面，骨性強直時骨小梁通過關節腔。在伸直位時下肢的功能喪失較少，患者可以下地活動，但在屈曲位時因為肢體的短縮伴有關節活動喪失使下肢功能明顯受限，導致殘障的發生。這就需要我們用手術方法去解決。在膝關節發生強直畸形情況下行人工膝關節置換手術具有很高的技術難度。我們通過術中二次截骨及軟組織的完全松解、術后功能康復進行系統的治療，在治療早期取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月到2012年1月新疆自治區人民醫院骨二科共對6 例(8膝)膝關節屈曲位強直患者行人工膝關節置換術，其中男2 例3膝，女4 例5膝。類風濕性關節炎4 例，強直性脊柱炎2 例。所有膝關節活動度為0。膝關節屈曲畸形60°～100°，平均83.75°，其中4 例伴有髖關節的強直或僵硬。3 例有膝關節5°～10°內外翻畸形。術前常規檢查髖膝關節和脊柱X線：頸椎無明顯后凸畸形，胸腰椎無明顯側彎畸形或伴有強直，膝有強直或伴有髖關節僵硬或強直，脊柱和雙下肢骨質存在不同程度的骨質疏松。患者術前均行下肢肌力測定，肌力在Ⅲ級以上說明肌肉纖維化較輕，術后通過鍛煉可以逐步恢復正常肌力。所有患者均選用后方穩定型假體。

1.2 手術方法

1.2.1 初步截骨 手術顯露是強直膝關節置換的基礎和前提，暴露不佳，很難達到伸膝間隙和屈膝間隙平衡，造成伸膝裝置及側副韌帶損傷。在兩端進行延長，首先在骨膜下松解近端脛骨至鵝足區，甚至脛骨后側，保留內側副韌帶在股骨內上髁的止點，將脛骨外旋有利于外翻髕骨。在屈膝畸形中，由于關節發生纖維強直或骨性強直，使髕股關節及脛股關節發生纖維性或骨性融合，軟骨關節面破壞喪失，嚴重妨礙膝關節伸直及屈曲，需切開分離將有利于良好暴露，再依次松解髕韌帶、股四頭肌腱，切除髕下脂肪墊，一邊充分松解髕骨外側支持帶，一邊外翻髕骨，松解后髕骨外翻均可完成。顯露完成后可對股骨遠端及脛骨近端根據使用假體進行初步標準步驟的截骨，以獲得軟組織松解的通道。

1.2.2 軟組織松解及二次截骨 軟組織松解及平衡操作：進入關節后先清理股骨遠端和脛骨近端內側和外側的骨贅。然后自脛骨平臺內側沿骨膜下剝離使骨膜連同關節囊及內側副韌帶呈完整的袖套狀，此時膝關節側方平衡后，屈曲攣縮也可獲得初步的矯正。緊貼骨面向上剝離股骨髁后方以松解后方黏連的后關節囊。如關節伸直仍然受限，可進一步行后關節囊的橫行切開，注意避免損傷腘窩血管、神經以及膝內側的后斜韌帶和膝外側的腘肌腱，安裝試模后測試軟組織平衡情況，應該能夠達到下肢正常力線。在此基礎上再根據膝屈-伸間隙進行調整，以決定是否需要再次切骨及切骨范圍。但需要注意的是若盲目按“關節屈-伸間隙對稱”原則，雖可矯正屈膝畸形，但由于過多地切除了股骨髁遠端骨組織，術后易出現膝關節屈曲位不穩，所以膝關節周圍軟組織松解很重要。

1.2.3 假體安裝及髕骨處理 通過軟組織的松解及二次截骨可獲得滿意的屈伸間隙，置入假體前應安裝試模，根據結果再作相應的調整，置入假體，原則是關節要穩定，不要過緊。髕骨因長時間固定，骨質疏松較明顯所以髕骨均未行置換，對關節面進行處理使其平整，髕骨周圍行電刀處理。應用無拇指試驗確定髕骨軌跡，保證髕骨軌跡正常。

1.2.4 康復 對于強直的膝關節，股四頭肌、股二頭肌萎縮嚴重，肌力恢復困難，可以逐漸進行閉環到開環式康復訓練。在麻醉消失后即開始行踝、足關節主動屈伸及環轉活動，股四頭肌、股二頭肌靜力性收縮練習。拔除引流管后使用CPM機，根據患者術后膝關節屈曲殘留的角度開始向伸膝關節及屈膝關節雙向進行鍛煉，以后每日終止角度增加5°～10°，目標是首先要使膝關節達到伸直位。雖然有報道CPM對膝關節置換作用不大，但對于膝關節強直的關節置換作用還是明顯的；同時加強膝關節主動運動：患者坐于床邊固定大腿，用力前后擺動小腿，盡量使膝關節主動屈伸以增加關節活動度；力量訓練：可在他人輔助下抬腿練習，逐漸過渡到自主性直腿抬高，根據直腿抬高練習情況進行量化控制，股四頭肌力達到Ⅲ級后加大直腿抬高練習數量，在股四頭肌肌力達到Ⅳ級時，可以在步行器輔助下進行閉環式主動屈膝康復訓練。在康復訓練的過程中發現膝關節在主動體位下屈曲大于25°時，則在訓練后給予持續皮牽引糾正屈曲攣縮畸形。在康復過程中屈曲的活動較易鍛煉，但伸直角度的欠缺改正較為困難。

2 結 果

經過6～24個月的隨訪，膝關節HSS評分由術前的13～48分,平均(24.25±12.51)分提高到術后的67～86分,平均(74.25±7.72)分，P<0.01。關節活動度由術前0°提高到術后95°～120°(109±8.21)°，P<0.01。殘留伸展滯缺平均10.2°(0～15°)，沒有膝關節假體發生晚期感染、松動、移位等情況。其中4 例患者有髖關節的僵硬及強直，在膝關節手術前均給予髖關節置換治療，由于髖膝同時有僵硬給治療帶來困難。在患者中最常見的棘手的問題是伸展滯缺，8膝中有4膝出現，最大有15°。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示膝關節強直屈曲畸形

3 討 論

引起關節強直的原因分類：a)細菌性：如化膿性關節炎、骨結核等所致的關節強直；b)無菌性：如長期的石膏固定、不正確的內固定、鋼板內固定都能導致關節強直的發生；c)自身免疫性疾病，如強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、狼瘡性關節炎等引起。本文病例是觀察自身免疫性疾病造成的關節病變，導致日常生活活動嚴重障礙，經過保守治療無效或效果不顯著的。同時排除了因感染及外傷導致關節受損的情況，此類患者的治療與自身免疫性疾病造成的關節病變的治療截然不同。對于膝關節伸直性僵硬且功能比較良好的可行保守治療。

圖2 全膝關節置換術后正側位X線片

膝關節的屈曲強直雖然位于屈曲位，在術中去除關節中的纖維及骨性連接后其表現為屈曲和伸直功能同時受限，類風濕性關節炎及強直性脊柱炎患者為緩解疼痛采取屈曲位后導致后關節囊攣縮并與股骨髁、脛骨平臺后部黏連，前側導致股中間肌的黏連，髕骨及關節囊和內外側溝的黏連，所以在手術中軟組織松解及平衡顯得極其重要。需要松解的軟組織支持結構分為靜力性和動力性結構[1]，靜力性結構包括關節囊以及韌帶等組織，動力性結構包括肌腱等組織。在膝關節內側，內側副韌帶淺層、后斜韌帶和后方關節囊均為靜力性穩定結構，而鵝足肌腱和半膜肌腱均為動力性結構。Whiteside等[2]認為，韌帶的攣縮是膝關節屈曲畸形最重要的原因，在全膝關節置換術中，膝關節額狀位內外翻畸形的糾正程度與屈曲畸形有密切關系，通過韌帶平衡98%的屈曲攣縮畸形可以達到糾正。呂厚山[3]列出的膝關節軟組織平衡的基本要求是：恢復關節的活動度；0°伸膝位、90°屈膝位，關節內外穩定性均良好；髕股關節對合正常；下肢力線正常。術中松解應該循序漸進，邊松解邊評估屈曲和伸直間隙，避免松解過度和損傷側副韌帶。

由于關節強直的影響，膝關節周圍的肌肉廢用性萎縮，肌力在Ⅲ級左右。為使術后關節功能盡早恢復，需盡快提高肌肉的肌力，增加關節的主動屈伸活動，防止關節再次黏連導致關節僵硬，伸膝裝置松解和保護對術后膝關節功能恢復至關重要。在手術中如果操作不當可能造成髕腱、股四頭肌腱撕裂，髕骨骨折等使伸膝裝置破壞，術后功能康復不能早期進行，導致術后效果差。松解時要充分松解股中間肌、髕韌帶止點、髕旁支持帶及股四頭肌腱，同時防止伸膝裝置損傷，截骨時在保證股骨髁骨量的前提下，將股骨髁部分骨質分配給髕骨防止髕骨過薄，以保證伸膝裝置的完整性[4]，為術后康復提供有利條件。

膝關節屈曲畸形，伸直間隙緊張是常見問題，二次截骨通常是增加股骨遠端的截骨量獲得伸直間隙，可行每次2 mm截骨量，邊截骨邊測試。由于側副韌帶止點限制股骨遠端截骨量有限，可行脛骨近端截骨，但此時要考慮屈曲間隙增大的問題，股骨側假體要加大。對二次截骨后膝關節屈膝畸形在20°～30°左右者，可采用術后持續牽引逐漸矯正，避免過分強調完全伸直，造成血管、神經損傷。假體選擇上，Ritter等[5]認為術前的屈曲攣縮畸形會增加術后屈曲畸形的發生率，可以選擇后穩性設計假體。我們對于術中伸膝過緊的，術中截骨時適當多切股骨髁遠端，用加厚的脛骨平臺假體；對于屈膝過緊的患者，選用較小股骨髁假體和加厚脛骨平臺假體，或是截骨時增加平臺的后傾度。

術后注重康復訓練是非常必要的。膝關節屈曲畸形患者由于病程長，膝關節周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮、黏連明顯，伸膝裝置纖維化、被拉長多較嚴重，因此康復訓練難度大、時間長[6]，一般都需3～6個月，有的甚至需要1年左右[7]，應對康復治療做合理的安排。在術后治療過程中康復醫師的個體化訓練計劃及患者的主動積極配合也是手術取得良好效果的因素。在屈曲畸形的患者進行全膝關節置換術中，盡可能地完全糾正屈曲畸形是我們所追求的，但由于疾病本身及其他因素的限制造成在臨床上有時不能完全糾正。本組患者中能夠達到完全糾正的有4膝約50%，另外50%的患者仍有5°～15°的剩余屈膝畸形，而屈曲均可達到100°以上，因此我們認為對于膝關節屈曲畸形患者康復重點應放在伸膝的鍛煉上。

通過我們的研究表明，在精確的軟組織松解及截骨結合下，選擇合適的假體，制定個性化的康復訓練，應用人工膝關節置換治療屈曲膝關節強直畸形可以獲得滿意的療效。因隨訪時間短，遠期療效有待觀察。

參考文獻：

[1]李寶軍，鄧展生，朱崢嶸，等.全膝關節置換治療膝屈曲內翻畸形的軟組織平衡[J].中國現代醫學雜志，2011，21(17)：2038-2042，2046.

[2]Whiteside LA，Mihalko WM.Surgical procedure for flexion contracture and recurvatum in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Reiat Res，2002(404)：189-195.

[3]呂厚山.現代人工關節外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：287-288.

[4]Sodha S，Kim J，McGuire KJ，etal.Lateral retinacular release as a function of femoral component rotation in total knee arthroplasty[J].JArthroplasty，2004，19(4)：459-463.

[5]Ritter MA，Lutgring JD，Davis KE，etal.The role of flexion contracture on outcomes in primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2007，22(8)：1092-1096.

[6]胡鳳娟，楊衛新，李莉，等.全膝關節置換術后系統康復的療效[J].中國康復，2009，24(6)：388-389.

[7]Whiteside LA.Techniques and technologies in revision knee arthro plasty[J].J Arthroplasty，2007，22(4)：68-70.